Wykład 4b — ADHD, zaburzenia zachowania i spektrum autyzmu w kontekście edukacji

Przedmiot: Psychologia edukacyjna

Streszczenie

Uwaga jako predyktor osiągnięć szkolnych

Uwaga to złożony konstrukt, którego podstawowymi funkcjami są skupienie się na sytuacji i selekcja właściwego bodźca. Dobrym predyktorem osiągnięć szkolnych jest zdolność hamowania odruchu orientacyjnego — automatycznego kierowania uwagi w stronę źródła bodźca (np. dźwięku otwieranych drzwi). W badaniach Izabeli Krejcy (prowadzonych jeszcze w czasach istnienia gimnazjów) zdolność niepodążania za bodźcem dźwiękowym korelowała dodatnio z wynikami z matematyki i języka polskiego. Wraz z wiekiem poziom hamowania odruchu orientacyjnego wzrasta, dlatego na etapie liceum silniejszym predyktorem osiągnięć staje się już motywacja wewnętrzna niż procesy uwagowe (rówieśnicy mniej różnią się poziomem rozwoju uwagi). U dzieci z ADHD występuje trudność w hamowaniu odruchu orientacyjnego oraz w priorytetyzowaniu bodźców — każdy bodziec jest dla nich istotny.

ADHD — klasyfikacje i objawy

W ICD-10 ADHD opisywano poprzez trzy główne grupy objawów: zaburzenia uwagi, impulsywność i nadmierną aktywność. W DSM-5 i ICD-11 wyróżnia się dwa główne obszary: zaburzenia uwagi oraz nadaktywność łączoną z impulsywnością. Ich spięcie wynika z trudności w odróżnieniu na poziomie obserwacji, czy zachowanie wynika z braku kontroli impulsu, czy z potrzeby ruchu. Początek przypada na wczesne etapy neurorozwoju; w DSM-5 granica wynosi 12 lat (objawy muszą być widoczne przed jej ukończeniem). Nadaktywność do około piątego roku życia jest normatywna. ADHD często współwystępuje z innymi zaburzeniami neurorozwojowymi, m.in. z dysleksją. DSM-5 jako pierwsza klasyfikacja ujęła ADHD jako problem, z którego się nie wyrasta, co zapoczątkowało publikacje o ADHD u osób dorosłych.

Aby rozpoznać ADHD u dzieci, objawy muszą trwać dłużej niż 6 miesięcy — krócej trwające trudności mogą być eksternalizacją problemów emocjonalnych (np. reakcją na stratę bliskiej osoby). Zaburzenia uwagi obejmują m.in. niezwracanie uwagi na szczegóły i clou zagadnienia, niechęć do prac i zabaw wymagających skupienia (chyba że dotyczą obszaru zainteresowań), pozory nieobecności, niekończenie zadań, gubienie rzeczy. Dzieci te bywają głośne — dłużej posługują się mową wewnętrzną i odczuwają potrzebę stymulacji.

Nadaktywność, impulsywność i adolescencja

Nadaktywność jest typowa do piątego roku życia, ale jej ocena zależy też od norm kulturowych (badania narracyjne porównujące przedszkolanki z Korei Południowej, które akcentowały aspekt dostosowania się do norm i kontroli emocji, oraz ze Stanów Zjednoczonych, które akcentowały aspekt poznawczy). Dzieci z ADHD mają trudność ze spokojną zabawą i osiąganiem relaksu — w nomenklaturze temperamentu Pawłowa cechuje je słaba siła hamowania. U dorosłych pomocne bywają techniki relaksacyjne i mindfulness (badania pokazują pozytywny wpływ na redukcję objawów i dobrostan). Impulsywność dotyczy bardziej sfery poznawczo-językowej (gadatliwość, trudność w wytrzymaniu z reakcją), a nadaktywność — sfery ruchowej. W adolescencji (hipoteza opóźnionego rozwoju mózgu) nadruchliwość motoryczna zmniejsza się, lecz pozostałe objawy trwają, zmieniając jakość; współwystępują zaburzenia snu (przesunięty chronotyp), ryzyko uzależnień i zaburzeń zachowania oraz problemy z organizacją i punktualnością. ADHD ma wysoki współczynnik odziedziczalności, dlatego rodzice często sami mają ADHD, co wpływa na skuteczność zaleceń (np. systemu żetonowego). 20–30% dzieci z ADHD ma specyficzne zaburzenia umiejętności szkolnych — wynika to z deficytów funkcji wykonawczych, a nie koniecznie z zaburzeń fonologicznych; u dzieci z ADHD i dysleksją występują deficyty w budowie móżdżku (istotnego dla automatyzacji czynności i pragmatycznych funkcji językowych).

Dostosowania edukacyjne i mocne strony w ADHD

Zalecenia: posadzenie ucznia z dala od rozpraszaczy (nie przy oknie ani drzwiach, na środku, naprzeciw nauczyciela, w kontakcie wzrokowym), z uregulowanymi kolegami. Dzieci z ADHD doświadczają wielu sygnałów odrzucenia, co rzutuje na samoocenę — wsparcie powinno obejmować także sferę emocjonalną. Praktyczne dostosowania: „przyłapywanie na byciu grzecznym" (skuteczne do ok. 12 roku życia), checklista na ławce odciążająca pamięć operacyjną, uporządkowana ławka, gumy na nogi czy gniotki, dostosowany poziom pobudzenia (nierozpraszająca muzyka, zmiana miejsc), dzielenie zadań na mniejsze części dające szybką gratyfikację, krótkie przerwy, stoper, podkreślanie najważniejszych informacji oraz korygowanie błędów na bieżąco (utrudniona automatyzacja sprawia, że uczenie się na błędach jest szczególnie trudne). Mocną stroną osób z ADHD jest wyższa kreatywność i myślenie dywergencyjne (nie spada nawet przy farmakoterapii wyrównującej poziom dopaminy); zaleca się dyscypliny kreatywne oraz sport indywidualny nastawiony na wymiar wynikowy (szybkość, moc). Przykładem jest Michael Phelps. Na poziomie neuronalnym występuje zaburzenie zwrotnego wychwytu dopaminy oraz kontroli między korą przedczołową a układem nagrody, stąd trudności w dyskontowaniu (odraczaniu gratyfikacji). Diagnoza standaryzowana: Conners (kwestionariusze: dziecko, rodzic, nauczyciel) oraz test wykonaniowy EXAT (Radosław Wójcik), pomocny w diagnozie funkcjonalnej i planowaniu wsparcia.

Zaburzenia zachowania

Zaburzenia zachowania to powtarzające się wzorce zachowań agresywnych i dyssocjalnych (np. inicjowanie bójek mimo wcześniej wyrządzonych szkód, głośne wybuchy). Mogą wynikać z nieprawidłowości w procesie socjalizacji rodzinnej (rodzina dysfunkcyjna) lub społecznej (np. wychowanie w obozie uchodźczym, niebezpiecznej dzielnicy). Rolą psychologa jest identyfikacja i wyjaśnienie mechanizmu trudności; przy nieprawidłowej socjalizacji rodzinnej stosuje się inny model pracy (dodatkowe wsparcie, opinia, orzeczenie). Dzieci te często mają zaburzone postrzeganie siebie i niską samoocenę — istotny jest trening intrapsychiczny. Kluczowe jest różnicowanie, czy zachowaniom towarzyszą zaburzenia empatii (czynnik zaburzeń osobowości antyspołecznej); wczesna interwencja u osób z niskimi kompetencjami interpersonalnymi i obniżoną empatią może zapobiec wejściu na ścieżkę zaburzeń.

Spektrum autyzmu

Umiejętności społeczne są istotne dla uczenia się społecznego, pracy grupowej i rozumienia norm. ICD-11 definiuje trudności w spektrum autyzmu w dwóch obszarach: (1) interakcje i komunikacja społeczna (komunikacja służąca podtrzymaniu zachowań społecznych — odrębne zaburzenia pragmatyki czy prozodii nie są na tyle częste, by traktować je osobno); (2) sztywne, ograniczone, stereotypowe wzorce zachowania i zainteresowań (manieryzmy ruchowe, chodzenie na palcach, wąskie zainteresowania). W funkcjonowaniu poznawczym 33–56% osób wykazuje zaburzenia rozwoju intelektualnego (odsetek maleje dzięki wcześniejszej diagnozie i terapii); sprzężenie z niepełnosprawnością intelektualną daje gorsze prognozy samodzielności. U 5–15% występują zdolności wysepkowe (syndrom Savanta) — nietypowo wysokie jak na ogólny poziom intelektualny, raczej niewystępujące poza spektrum. Wyróżnia się trzy poziomy funkcjonowania (od trudności wyłącznie społecznych wymagających asystenta, przez ograniczone możliwości społeczne i wąskie zainteresowania, po duże trudności w komunikacji i zmianie aktywności, wysoki dystres i zachowania stereotypowe wymagające edukacji specjalnej). Stereotypie mogą wynikać z napięcia lub bólu, którego osoba nie potrafi zakomunikować. Mocne strony można wykorzystywać metodą TEACCH (rozwinięte zdolności percepcyjno-wzrokowe, dostrzeganie szczegółów, pamięć faktów); znane przykłady to Temple Grandin i Stephen Wiltshire. Diagnoza standaryzowana: protokół obserwacji ADOS (moduły od T do 4), wywiad w kierunku spektrum (przydatny przy późnej diagnozie) oraz zestaw przesiewowy ASRS (rodzic, nauczyciel).

Kluczowe pojęcia

Fiszki

Konspekt