Wykład 1a — Wprowadzenie do psychopatologii: rama myślenia, historia i kryteria zaburzeń

Przedmiot: Psychopatologia

Streszczenie

Czym jest psychopatologia i jaki jest cel pracy psychologa

Psychopatologia to dziedzina wiedzy zajmująca się naukowym badaniem dysfunkcji w zakresie emocji, myśli i zachowań. U podłoża zaburzeń leżą mechanizmy działające nieprawidłowo w obszarze regulacji myśli, emocji i działania. Wykład wprowadza ramę myślenia, w której nadrzędnym celem psychologa nie jest jedynie redukcja objawów psychopatologicznych, lecz doprowadzenie osoby do zdrowia psychicznego. Brak objawów (remisja) nie jest tożsamy ze zdrowiem psychicznym — to nie są dwa krańce jednego wymiaru, lecz odrębne kategorie.

Zachowanie a konstrukt teoretyczny

Kluczowe rozróżnienie: jedynym realnym, obserwowalnym faktem jest zachowanie. Konstrukty psychologiczne (osobowość, temperament, emocje, schematy poznawcze) to konstrukty teoretyczne — nie obserwujemy ich bezpośrednio, lecz używamy ich do opisu i wyjaśnienia zachowania. Wyjaśniając zachowanie, zawsze dokonujemy interpretacji o statusie hipotezy. Percepcja (w odróżnieniu od spostrzegania) angażuje przetwarzanie typu top-down: nakładamy własne schematy i teorie na obserwowane fakty. To samo zachowanie różne paradygmaty (np. psychodynamiczny i poznawczo-behawioralny) wyjaśniają odmiennie. Stąd potrzeba oparcia interpretacji na wiedzy naukowej, posiadającej potwierdzenie empiryczne — historyczny spór o to, czy psychoanaliza jest dziedziną wiedzy, dotyczył właśnie nieweryfikowalności wielu jej twierdzeń (np. klasycznej tezy Freuda o dominującym popędzie seksualnym).

Zadania psychopatologii

Wykład wymienia zadania dziedziny: ewaluację (ocenę, czy zachowanie mieści się w normie), rozumienie przyczyn rozwoju zaburzenia (identyfikacja przyczyn pozwala budować leczenie), identyfikację mechanizmów psychologicznych prowadzących do danego stanu i go podtrzymujących (leczenie dotyczy mechanizmów — usprawnienia lub przywrócenia adaptacyjnej funkcji procesów regulujących zachowanie), oraz przewidywanie ryzyka. Doradztwo psychologiczne kierowane jest też do osób bez zaburzeń, które utknęły lub przeżywają kryzys. Trauma — pojedyncza lub złożona — jest istotnym czynnikiem ryzyka; badania epidemiologiczne i longitudinalne pokazują, że osoby, które doświadczyły przemocy w dzieciństwie (emocjonalnej, fizycznej), mają zwiększone ryzyko rozwoju zaburzeń.

Historia rozumienia chorób psychicznych

Wykład prowadzi przez historię podejść do zaburzeń (dziś mówimy o zaburzeniach, a nie chorobach psychicznych). Zachowanie odbiegające od normy statystycznej budzi lęk i poczucie zagrożenia, bo jest niezrozumiałe; reakcją populacyjną jest izolacja takich osób. Historyczne ujęcia: w starożytności szaleństwo bywało traktowane jako kara za kontakt z bóstwem (motyw platoński) albo jako efekt nierównowagi humorów/soków (Galen, cztery temperamenty) — myślenie bliskie współczesnemu rozumieniu nierównowagi biochemicznej. Średniowiecze chrześcijańskie cofnęło to podejście, upatrując przyczyn w opętaniu przez diabła (egzorcyzmy, topienie, palenie). Kontrastowo wskazano, że kultura starożytna i medycyna świata islamskiego były bardziej humanistyczne — chorych na depresję leczono w gajach: odpoczynkiem, spacerami, kąpielami, muzyką i poezją (depresja jako „shutdown" systemów regulacji). Dalej: ruch humanitarny (głównie w USA, przeciw podejściu chrześcijańskiemu), ale też instytucjonalna izolacja — przytułki XVII–XVIII w. („ZOO dla obłąkanych", sprzedaż biletów na oglądanie chorych). Połowa XIX w.: powrót do myśli naukowej (związek z układem nerwowym, czynnikiem zakaźnym), lecz w USA fala emigracji i koszty leczenia sprzyjały zamykaniu chorych „na przeczekanie". Przełom humanistyczny: od psychiatrii biologicznej do humanistycznej (Kazimierz Jankowski) — ciekawość świata osoby chorej zamiast przystosowywania jej na siłę.

Powrót do ciała i traumy

Współczesność wraca do nierozerwalności ciała i umysłu (od lat 90. intensywny rozwój pracy z ciałem). Przywołano Damasio (mózgowa reprezentacja doznań ciała i umysłu), a także Levine'a i van der Kolka (trauma „zapisana w ciele"). Objawy konwersyjne rozumie się dziś jako somatyzację — wzorzec traumatycznego doświadczenia zachowany w ciele, który odtwarza ten objaw. Nieuwzględnienie mechanizmu cielesnego tłumaczy nawroty np. depresji leczonej tylko na poziomie poznawczo-emocjonalnym. Lęk społeczny wobec chorób (np. schizofrenii) jest wciąż obecny, choć wyrażany w bardziej kulturalny sposób; rolą edukacji społeczeństwa jest dostarczanie wiedzy redukującej ten lęk.

Kryteria nienormalności i pojęcie normy

Wykład omawia kryteria, na podstawie których uznajemy zachowanie za nienormalne (ang. abnormal): irracjonalność (zachowanie niezrozumiałe, nieprzewidywalne — np. objawy psychotyczne, urojenia, reakcje w borderline), naruszanie norm (np. osobowość antyspołeczna — wykorzystywanie i krzywdzenie słabszych, łamanie tabu społecznych), nieprzewidywalność i utrata kontroli (dysregulacja emocjonalna — nagłe wybuchy gniewu lub płaczu), dyskomfort i cierpienie (subiektywne lub obiektywne), nieprzystosowanie (funkcjonowanie szkodzące osobie lub innym) oraz rzadkość i niekonwencjonalność (silnie zależna od norm kulturowych).

Kilka kryteriów wymaga doprecyzowania. Pojedyncze epizody (nawet dwa) nie przesądzają o zaburzeniu — istotna jest trwałość, powtarzalność i występowanie w wielu sytuacjach; potrzebny jest pogłębiony wywiad kliniczny. Zachowanie wyjaśnialne sytuacyjnie (np. reakcja na mobbing) może wskazywać na zaburzenie adaptacyjne, ściśle związane z czynnikiem sytuacyjnym. Cierpienie bywa subiektywne (motywuje do szukania pomocy) lub obiektywne (psychopata nie cierpi, lecz cierpią inni). Granica patologiczności cierpienia jest trudna — żałoba po stracie bliskiego jest reakcją adaptacyjną i normalną; współcześnie problemem młodych osób bywa niska tolerancja dyskomfortu, a praca terapeutyczna celuje wtedy w mechanizmy regulacji emocji zwiększające tę tolerancję. Możliwości regulacyjne zależą też od temperamentu. Kryterium rzadkości komplikują migracje i wielokulturowość — DSM-5 (APA) wprowadza element kulturowy, by diagności byli wrażliwi na konteksty kulturowe i nie patologizowali zachowań normalnych w innej kulturze (przykład rytuałów wywodzących się z afrykańskiej tradycji rodzinnej).

Norma, obiektywizacja i ujęcie wymiarowe

Norma bywa rozumiana jako wzorzec idealny lub realny; WHO podaje bardzo szeroką definicję zdrowia psychicznego (raczej ideał, do którego dążymy). Normy klasyfikuje się jako: statystyczne (odchylenie od średniej), społeczno-kulturowe (relatywne, nastawione na wykrywanie i wykluczanie dewiacji — przykład: depatologizacja homoseksualizmu, usuniętego z klasyfikacji jako zaburzenie pod wpływem zmiany norm kulturowych; statek głupców opisywany przez Foucaulta) oraz teoretyczne (wiedza naukowa stojąca za klasyfikacjami, opisująca prawidłowe funkcjonowanie, np. afektywne). Zmieniają się one z wiedzą (np. badania nad biologicznymi podstawami tożsamości płciowej, rola testosteronu w okresie prenatalnym).

Ocena kliniczna jest obciążona doświadczeniem i pochodzeniem diagnosty (przykład klinicysty z domu mieszczańskiego vs. hipisowskiego) — stąd postulat własnej terapii dla osób pracujących terapeutycznie. Obiektywizacji służą testy znormalizowane (z reprezentacją w normach; wynik odchylony o 2–3 odchylenia standardowe od średniej, np. iloraz inteligencji — skrajności oznaczają jakościowe różnice w funkcjonowaniu). Testy takie jak test Bentona (odrysowywanie kształtów) wykrywają uszkodzenia neurologiczne. Kwestionariusze są mniej obiektywne — obarczone tendencyjnością: pokazywaniem się w dobrym świetle (np. inteligencja emocjonalna u psychologów) lub w gorszym (np. starania o świadczenia). Dodatkowo w zaburzeniach osobowości percepcja siebie jest z definicji zniekształcona, a wiele treści kwestionariuszy nie jest przedmiotem refleksji przeciętnej osoby (odpowiedzi bywają przypadkowe).

Na koniec wprowadzono ujęcie wymiarowe (dymensjonalne) w opozycji do kategorialnego: objawy takie jak myśli paranoiczne tworzą kontinuum — także osoby zdrowe miewają przelotne, chwilowe epizody (np. „czemu Pan tak na mnie patrzy?" przy zmęczeniu lub lęku). Różnica między normą a patologią jest tu kwestią intensywności i przesunięcia na wymiarze, a nie obecności bądź braku zjawiska.

Kluczowe pojęcia

Fiszki

Konspekt