Wykład 7b — Schizofrenia i psychozy: objawy, model wymiarowy i mechanizmy

Przedmiot: Psychopatologia

Streszczenie

Objawy pozytywne i negatywne

Wykład rozpoczyna podział objawów psychozy na pozytywne (wytwórcze) i negatywne (ubytkowe). Podział ma znaczenie prognostyczne: im więcej objawów negatywnych, tym gorsze rokowanie i głębsza degradacja funkcjonowania. Objawy negatywne słabiej poddają się działaniu leków, a ich nasilenie często narasta w toku choroby. Przy pierwszym epizodzie dominują zwykle objawy pozytywne. Objawy pozytywne wiążą się głównie z dysfunkcjami układu dopaminergicznego, negatywne zaś z głębszymi zaburzeniami emocjonalno-motywacyjnymi i poznawczymi.

Zaburzenia percepcji: złudzenia i omamy

Percepcja to proces identyfikacji i kategoryzacji bodźców docierających z zewnątrz. W iluzji (złudzeniu) bodziec istnieje, ale jest błędnie zinterpretowany — kluczowe jest jednak to, że fałszywy sąd jest korygowalny (po przyjrzeniu się rozpoznajemy pomyłkę; przykład: złudzenie Müllera-Lyera). W omamie (halucynacji) żaden bodziec z zewnątrz nie działa — osoba wytwarza wrażenie w umyśle i rzutuje je na zewnątrz, doświadczając go jako realne, a sąd o jego realności jest niekorygowalny. Dominują omamy słuchowe (słyszenie głosów — krytykujących, ośmieszających, nakłaniających), pojawiają się też omamy czuciowe/skórne. Migrenowe błyski to jedynie parahalucynacje — bo wiemy, że powstają w naszej głowie.

Urojenia i zaburzenia treści myślenia

Urojenia to fałszywe sądy i przekonania, do których osoba jest bezkrytyczna i przekonana o ich prawdziwości (prześladowcze, odnoszące, oddziaływania, depresyjne, wielkościowe). Urojenia depresyjne częściej towarzyszą zaburzeniu schizoafektywnemu, wielkościowe — manii. Zaburzenia treści myślenia oznaczają zerwanie łączności umysłu ze światem — nie ma przepływu informacji, lecz narzucanie/projektowanie na świat tego, co umysł wytwarza. Metapoznanie to odzyskiwana w terapii zdolność obserwowania własnego umysłu i krytycznego dystansu wobec objawów; na tym opiera się trening metapoznawczy. Nawiązano do modelu zdrowia psychicznego Keyesa i Lopeza — patologia i dobrostan to odrębne wymiary, można osiągać dobrostan mimo utrzymujących się objawów.

Zaburzenia toku myślenia i dezorganizacja

Dezorganizacja myślenia wynika z zaburzeń funkcji wykonawczych (brak monitorowania, planowania, utrzymania wątku). Objawy: rozkojarzenie, „sałatka słowna", myślenie tokiem skojarzeń, ambisentencja (łączenie znaczeniowo sprzecznych słów), oderwanie słów od znaczeń, otamowanie (nagłe zahamowanie toku rozmowy), perseweracje słowne, konkretność i dosłowne rozumienie metafor. Im silniejsza dezorganizacja i im więcej objawów negatywnych, tym trudniejszy kontakt.

Poznawczy model psychozy: zaburzenie selektywności uwagi

Rdzeniem rozpoczynającej się psychozy są zaburzenia uwagi i jej selektywności, związane z układem dopaminergicznym (zaburzona relacja dopamina–glutaminian, brak hamowania w „sieci istotności"). W fazie prodromalnej uwaga przestaje być selektywna — do umysłu dociera nadmiar nieselekcjonowanych bodźców, z których wszystkie wydają się istotne. Aby poradzić sobie z przeciążeniem, osoba nadaje im strukturę przez „dziwaczne" kategoryzacje i interpretacje. To poznawcza droga do urojeń: urojenia jako sposób nadawania znaczenia ogromnej liczbie bodźców, które de facto znaczenia nie mają. Mechanizm dotyczy zaburzeń psychotycznych ogólnie, najlepiej opisany w schizofrenii.

Objawy negatywne i poznanie społeczne

Objawy negatywne: spłycenie/stępienie afektu (dotyczy ekspresji — „maskowata twarz" — nie samego przeżywania emocji), ograniczona gestykulacja, anhedonia, abulia, apatia, ubóstwo języka, sztywność, wycofanie społeczne. Osoba może wiedzieć, co byłoby dla niej dobre, ale nie potrafi przełożyć tego na działanie (deficyt funkcji integrujących/metapoznania). Zaburzone jest poznanie społeczne i teoria umysłu — hipomentalizacja lub hipermentalizacja (sztywne przekonanie o znajomości cudzych intencji), wrogie atrybucje, personalizacja, przeskakiwanie do konkluzji, brak świadomości własnego wkładu w interakcję. Japońska propozycja nazwy podkreśla zaburzenie integracji informacji.

Kontinuum psychozy i fazy

Kluczowa idea wykładu to kontinuum psychozy — doświadczenia psychotyczne mają charakter ciągły, a nie dychotomiczny. Każdy z nas dokonuje zniekształceń, personalizacji, przeskoków do konkluzji; różnica leży w intensywności, częstości i zdolności do korekty. Pozwala to badać nasilenie na wymiarach: objawy pozytywne, dezorganizacja, objawy negatywne, deficyty poznawcze i społeczne, dysregulacja afektywna. Fazy: prodromalna (zwiastunowa) — często nierozpoznawana, poczucie dziwności, ekscentryczność, podejrzliwość, zaburzenia snu, wycofanie (może trwać kilka lat); ostra — pełnoobjawowy epizod psychotyczny; stabilna — przewlekłe chorowanie z dominacją objawów negatywnych i wykluczeniem społecznym. Około 60% osób doświadcza nawrotów (m.in. przez odstawianie leków lub stres środowiskowy).

Trauma i psychodynamiczne ujęcie

W ujęciu psychodynamicznym/analitycznym doświadczenie traumatyczne naruszające integrację „ja" (nadużycie, przemoc, zagrożenie śmiercią) bywa integrowane jako doświadczenie psychotyczne. Dezintegracja psychotyczna jako „ostatni bastion" przetrwania i sposób kontenerowania tego, co nie daje się skontenerować. W pracy z objawami pozytywnymi głosy traktuje się jako części „ja", które mogą reprezentować przeszłe doświadczenia lub pełnić funkcję ochronną; cel to ponowna integracja.

Mechanizmy biologiczne

Teoria zapalna i neurorozwojowa: infekcje matki w okresie płodowym → cytokiny prozapalne zmieniają aktywność genów odpowiedzialnych za neurotransmisję (dopamina, GABA, glutaminian) i zaburzają przycinanie synaptyczne w okresie dojrzewania, gdy mózg usuwa nadmiarowe połączenia — usuwane są „przypadkowe" połączenia, co utrudnia precyzyjne przesyłanie i integrację informacji. Genetyka: odziedziczalność ok. 60–80%, poligenowość (ok. 280+ loci w interakcji). Teoria neurotransmisyjna: zmodyfikowana teoria dopaminowa — niekontrolowane, nadmierne wyrzuty dopaminy czynią uwagę nieselektywną (tłumaczy „ześlizgi" między funkcjonowaniem zdrowym a zaburzonym); udział glutaminianu. Oś jelitowo-mózgowa: stan zapalny zwiększa przepuszczalność bariery krew-mózg, zaburzając transmisję synaptyczną. Zmiany neurostrukturalne głównie w korze przedczołowej i skroniowej; poszerzenie komór. Czynniki społeczno-kulturowe: wyższy odsetek zaburzeń psychotycznych wśród migrantów (stres społeczny i ekonomiczny, nieznajomość kodów kulturowych). Mężczyźni chorują wcześniej niż kobiety.

Kluczowe pojęcia

Fiszki

Konspekt