Wykład 4b — Zaburzenia afektywne dwubiegunowe (leczenie) i zaburzenia lękowe

Przedmiot: Psychopatologia

Streszczenie

Mechanizmy i leczenie ChAD (choroby afektywnej dwubiegunowej)

Kluczowym mechanizmem w chorobie afektywnej dwubiegunowej (ChAD) jest sprzężenie między układem nagrody a rytmami okołodobowymi. Układ nagrody jest nadreaktywny, co napędza intensywną motywację do działania i nadmiar energii, ale jednocześnie silnie destabilizuje rytmy dobowe oraz cykl snu i czuwania. Destabilizacja ta ma realne konsekwencje neurofizjologiczne (np. osoby zapominają pić i odwadniają się). Badania pokazują, że zaburzenia rytmów okołodobowych wyjaśniają znaczną część objawów manii i depresji, a stabilizacja rytmów poprawia funkcjonowanie.

W fazie depresji występuje trudność różnicowania — czy mamy do czynienia z zaburzeniem jednobiegunowym (depresyjnym), czy z depresją w przebiegu ChAD. W leczeniu podstawą jest farmakoterapia: leki normotymiczne (stabilizatory nastroju, np. lit) zapobiegające "huśtawkom nastroju" oraz atypowe leki przeciwpsychotyczne (szczególnie przy epizodach maniakalnych i mieszanych, gdy występują objawy wytwórcze). Leki przeciwdepresyjne stosuje się ostrożnie, razem z litem, aby nie wywołać epizodu maniakalnego.

Psychoterapia (głównie CBT i interpersonalna) jest stosunkowo niedawno uznawana za prawomocną formę terapii w ChAD, lecz podstawowym kryterium wyboru leczenia pozostaje farmakoterapia. Duże znaczenie ma psychoedukacja — zarówno w przebiegu psychoterapii, jak i jako osobna metoda interwencji. Konieczny jest reżim brania leków oraz zmiana stylu życia (higiena psychiczna, stabilizacja). Dla wielu pacjentów zmiany te są doświadczane jako wyraźna strata — można to ująć jako pracę nad akceptacją, a nawet rodzaj żałoby po życiu, którego nie będą mogli prowadzić. W połączeniu z leczeniem ten "błahy" pozornie czynnik daje bardzo dobre efekty.

Zaburzenia lękowe — wprowadzenie i epidemiologia

Zaburzenia lękowe historycznie określano jako nerwice — zaburzenia fizyczne mające podłoże psychogenne. Dotyczą około 20–30% populacji i należą do najczęściej diagnozowanych zaburzeń (częściej niż depresja). Są do siebie bardziej podobne niż depresja czy zaburzenia afektywne. Do najczęstszych należą: GAD (zespół lęku uogólnionego), napady paniki i lęk społeczny; różnice między GAD a depresją bywają niewielkie (wiele wspólnych objawów). Częściej diagnozowane u kobiet, choć przewaga ta może być częściowo artefaktem.

Ze względu na dominujące objawy somatyczne pierwszą konsultacją bywa często konsultacja internistyczna lub kardiologiczna (napady paniki przypominają zaburzenia rytmu serca na tle psychogennym; przewlekłe napięcie daje bóle kręgosłupa, karku, dolegliwości pokarmowe). Błędnie zdiagnozowani pacjenci dostają benzodiazepiny, które znoszą objawy fizjologiczne, ale mają duży potencjał uzależniający — rozwija się wtórny problem uzależnienia. Zaburzenia lękowe często współwystępują: bazą bywa GAD, na bazie którego rozwija się lęk panicki, lęk społeczny, agorafobia lub fobia swoista; wtórnie pojawia się depresja (jako konsekwencja) oraz uzależnienie (jako sposób radzenia sobie).

Trzy aspekty lęku: fizjologiczny, poznawczy, behawioralny

Aspekt poznawczy. Lęk wpływa na przetwarzanie informacji — intensywne badania nad tym rozwinęły się od końca lat 90. i początku 2000 (m.in. Michael Eysenck). Występuje tendencyjność uwagowa: osoby z zaburzeniami lękowymi w sposób uprzywilejowany przetwarzają sygnały zagrożenia (wyraz twarzy, ton głosu, słowa) — uwaga działa "jak magnes". Efekt jest tym silniejszy, im intensywniejszy lęk aktualny. Badania Elaine Fox pokazały problem z odangażowaniem uwagi (poziom funkcji wykonawczych — hamowanie, przełączanie). Eysenck opisał mechanizmy wyostrzania (sharpening) vs tłumienia — przy tłumieniu osoba nie widzi realnego zagrożenia, a zamartwia się sytuacjami wyobrażonymi (typowe dla GAD). Mechanizm czujności w wersji unikającej rejestrowano już w latach 40. w USA (badania nad informacjami o eksterminacji ludności żydowskiej).

Informacje są dalej zniekształcane i interpretowane jako zagrażające: pamięć autobiograficzna zawiera więcej zdarzeń "zagrażających", powstają schematy poznawcze ("świat jest zagrażający", "nie poradzę sobie", "jestem bezradny"), wyobrażenia katastrofy są wyraziste i subiektywnie bardziej prawdopodobne, zwiększona jest dostępność negatywnych scenariuszy. Zgodnie z konceptualizacją Salkovskisa osoby z zaburzeniami lękowymi: (1) zawyżają prawdopodobieństwo zdarzenia, (2) zawyżają ponoszone koszty, a jednocześnie (3) niedoszacowują własną zdolność do poradzenia sobie i (4) niedoszacowują prawdopodobieństwo wsparcia. To proporcjonalnie nasila lęk.

Aspekt fizjologiczny. Objawy pochodzą z układu współczulnego (sympatycznego) odpowiedzialnego za reakcję "walcz lub uciekaj". W GAD są one mniej intensywne (raczej przewlekłe zmęczenie, bóle mięśniowe z napięcia, trudności z zasypianiem), bardziej intensywne w lęku panicznym i społecznym.

Aspekt behawioralny. Wbrew klinicznemu uproszczeniu, lęk jako emocja prowadzi przede wszystkim do reakcji stop — nie motywuje do unikania w sensie ruchu, lecz do zatrzymania i nasilenia procesów poznawczych. Wykładowczyni podkreśla różnicę między lękiem a strachem: część zaburzeń z grupy "lękowych" jest de facto związana ze strachem (napady paniki, fobia swoista — konkretny przedmiot), a część z lękiem (GAD — sytuacja wyobrażona). Różnica ta ma konsekwencje dla farmakoterapii i terapii.

Wspólnym mianownikiem jest brak zbliżania się do źródła zagrożenia: nasilone unikanie behawioralne (np. ucieczka spod gabinetu dentystycznego) oraz subtelniejsze strategie/sygnały zabezpieczające (popijanie wody przy napadzie paniki, siadanie przy oknie/drzwiach, rozmowa przez telefon w tramwaju). Krótkoterminowo przynoszą ulgę, długoterminowo podtrzymują przekonanie o zagrożeniu i o własnej bezradności (gdy "zabezpieczenie" zawiedzie — np. rozładuje się telefon — następuje panika). W CBT utrzymywanie się tych strategii podtrzymuje objawy.

Uczenie się i biologiczne podłoże lęku

Zaburzenia lękowe rozumie się m.in. jako konsekwencję uczenia się reagowania lękiem. Mechanizmy: modelowanie (np. rodzic reagujący przerażeniem na list polecony), warunkowanie klasyczne i jego generalizacja (element obecny w PTSD), warunkowanie instrumentalne (unikanie negatywnych konsekwencji wzmacnia zachowanie — mechanizm prokrastynacji: odraczanie redukuje napięcie i jest nagradzane) oraz transfer informacji (cudza opowieść, z którą emocjonalnie się utożsamiamy).

Biologiczne predyspozycje: oś HPA (podwyższony poziom pobudzenia autonomicznego, szybsze wchodzenie w pobudzenie lękowe), nadwrażliwość ciała migdałowatego (systematyczny wynik badań — bodźce emotogenne wywołują podwyższoną reaktywność; przy fobii reakcja specyficzna dla bodźca fobicznego, także reakcja skórno-galwaniczna), dysfunkcja układu serotoninergicznego i GABA (słabsze hamowanie → słabsze wygaszanie reakcji i słabsze połączenia ciało migdałowate–hipokamp → szybsze warunkowanie).

Środowisko rodzinne lękotwórcze obejmuje dwie postawy: nadmiernie ochraniającą (rodzic chroni dziecko przed lękiem — krótkoterminowo dziecko lęku nie doświadcza, długoterminowo nie uczy się sobie z nim radzić → niskie poczucie samoskuteczności) oraz "rzucanie na głęboką wodę" (ekspozycja bez wsparcia — dziecko doświadcza głównie przerażenia, też niskie poczucie skuteczności). Znaczenie mają temperament (zahamowany, wolno rozgrzewający się, wysoka reaktywność emocjonalna, wysoka lękowość), osobowość, nieadaptacyjne strategie, separacja i strata (brak bezpiecznej bazy) oraz nadmierna koncentracja na "ja" (szczególnie w lęku społecznym — krytyczne "ja obserwujące", unieważniające i zawstydzające myśli podwyższają lęk).

Typowe objawy zespołów lękowych: uczucie zagrożenia, nadmierna czujność sprzyjająca fałszywym alarmom, trudności w koncentracji, bezsenność (pętla: nie mogę zasnąć → denerwuję się → wzrost pobudzenia), osłabienie libido, uczucie dławienia w gardle, niepokój w żołądku, objawy somatyczne.

Fobia specyficzna

Fobia specyficzna to uporczywy lęk przed konkretnym obiektem, wywołujący intensywne unikanie mimo irracjonalności zagrożenia (np. zaskroniec, szyszka sosnowa, latanie, widok/pobieranie krwi). Lęk jest nieproporcjonalny do obiektywnego zagrożenia — kwestia skali i intensywności. Dotyczy ok. 4,5% populacji. Większość osób nie szuka pomocy, bo fobia dotyczy jednego obiektu, którego można unikać i nadal prowadzić dobre życie. Hipoteza gotowości tłumaczy ewolucyjnie część fobii (zwierzęta, siły natury). Charakterystyczny jest element uporczywości i antycypacyjności lęku (samo myślenie o sytuacji wzmaga lęk). Rozwój fobii ilustruje słynne badanie z małym Albertem oraz dwuetapowa teoria unikania Mowrera: najpierw warunkowanie klasyczne (winda kojarzy się z lękiem), potem unikanie (chodzenie po schodach) redukuje napięcie, ale wzmacnia zagrażające znaczenie bodźca.

Zespół lęku panicznego (napadowego)

Napad paniki to epizod absolutnego przerażenia, występujący niespodziewanie, niezwiązany z realnym zagrożeniem. Nagłość bardzo intensywnego napadu tworzy silne ryzyko rozwoju zaburzenia. Objawy: spłycony oddech (osoby hiperwentylują, co nasila napięcie wegetatywne), łomotanie serca (poczucie, że "serce się zatrzyma", "to zawał"), ucisk w klatce piersiowej, silne napięcie szyi, derealizacja (utrata kontaktu z rzeczywistością) i depersonalizacja (utrata kontaktu ze sobą). Doświadczenia somatyczne i dezorientacja poznawcza prowokują katastroficzne interpretacje ("oszaleję", "umrę", "uduszę się"), które jeszcze bardziej nasilają lęk — powstaje błędne koło. Interpretacja katastroficzna jest dysfunkcjonalną próbą przejęcia kontroli poznawczej; adaptacyjną alternatywą jest normalizacja ("to tylko lęk, to normalne przy silnym lęku"). O zaburzeniu mówimy przy ok. 4 napadach na miesiąc, o ciężkim — przynajmniej 4 napadach na tydzień (osoba może mieć kilka dziennie).

Wykładowczyni zwraca uwagę na subtelną różnicę: przeniesienie uwagi na coś przyjemnego z jednoczesnym powiedzeniem sobie "to tylko lęk" jest adaptacyjne; natomiast usilne przenoszenie uwagi po to, by nie doświadczać lęku, staje się zachowaniem zabezpieczającym, które lęk podtrzymuje.

Kluczowe pojęcia

Fiszki

Konspekt