Wykład 3b — Depresja: maski, dystymia i poznawcze modele zaburzeń depresyjnych

Przedmiot: Psychopatologia

Streszczenie

Wspólne mechanizmy i maski depresji

Wykład rozpoczyna się od przypomnienia, że podział zaburzeń na kategorie diagnostyczne jest sztuczny — bardzo wiele mechanizmów jest wspólnych dla różnych zespołów. Te same procesy leżące u podłoża dają objawy należące do różnych kategorii, dlatego depresja i zaburzenia lękowe są często trudne do różnicowania (część badaczy proponuje wręcz wspólną kategorię „zaburzeń emocjonalnych"). Stąd pojęcie maski depresji: depresja może być maskowana objawami somatycznymi, lękowymi czy innymi, które nie są dla niej charakterystyczne. Maski mogą być współwystępowaniem, reakcją na przeżycia emocjonalne albo reaktywacją starych, wcześniej wygaszonych mechanizmów (np. dawnego epizodu lękowego), które uruchamiają się, gdy osoba w depresji gorzej funkcjonuje. Przykład: agorafobia w depresji może wynikać z mniejszej energii, pesymistycznego widzenia i trudności z koncentracją (gubienie się, zapominanie). Maski mają charakter biologiczny (wegetatywne, psychosomatyczne) lub psychogenny.

Dystymia i podwójna depresja

Dystymia (przewlekłe zaburzenie depresyjne wg DSM-5) to stan o mniejszym nasileniu objawów, utrzymujący się co najmniej dwa lata. Osoby są zmęczone, przygnębione, zniechęcone; wszystko jest mozolne, trudne, męczące; występuje wiele objawów psychosomatycznych (bóle pleców, głowy, karku, dolegliwości pokarmowe, zaburzenia snu). W odróżnieniu od pełnej depresji, która wyłącza z codziennego życia, osoby z dystymią dają radę funkcjonować (pracują, zajmują się dziećmi), choć ich życie jest „mozolne". Objawy nie muszą wynikać ze struktury osobowości — mogą być konsekwencją adaptacji do długotrwałego stresu lub zmęczenia (np. zespół wyczerpania u osób długotrwale opiekujących się bliskimi). Podwójna depresja to nałożenie się epizodu pełnej depresji na istniejącą dystymię — rokowanie jest gorsze, bo osoba startuje już z obniżonego poziomu zasobów.

Mechanizmy poznawcze depresji

Wykład podkreśla, że psychologię interesują nie same objawy, lecz mechanizmy. Omówiono kilka funkcji poznawczych: - Uwaga — mechanizmy funkcji wykonawczej nie potrafią przerzucić uwagi na bodziec pozytywny; uwaga „przykleja się" do bodźca negatywnego, co podtrzymuje ruminację. - Pamięć autobiograficzna — ułatwiony dostęp do wspomnień negatywnych, utrudniony do pozytywnych, oraz nadmierna ogólność wspomnień (zamiast konkretnych epizodów osoba podaje globalne etykiety: „było źle", „szkoła była koszmarna"), tłumaczona przeciążeniem pamięci operacyjnej. - Pamięć operacyjna — osłabione hamowanie treści niezwiązanych z zadaniem (wdzierają się ruminacje) i osłabione odświeżanie (zapominanie).

Regulacja emocjonalna i inercja emocjonalna

Inercja emocjonalna opisuje istotę depresji: osoba zalega w negatywnym afekcie i tkwi w nim na poziomie poznawczym, emocjonalnym i fizjologicznym. Eksperymenty pokazują, że osoby zdrowe po kontakcie z negatywnym materiałem spontanicznie naprawiają nastrój (przerzucają uwagę na pozytywne myśli), a ich pobudzenie fizjologiczne szybko spada — w depresji ten układ jest niereaktywny i pobudzenie utrzymuje się znacznie dłużej. Powstaje błędne sprzężenie: utrzymujące się wzbudzenie podtrzymuje treści poznawcze, a te podtrzymują wzbudzenie. Leki przeciwdepresyjne przywracają reaktywność emocjonalną, ale ją spłaszczają (zarówno dla bodźców pozytywnych, jak i negatywnych) i utrzymują w obrębie pewnego pasma, dając dystans emocjonalny — emocje stają się tłem, a nie figurą doświadczenia.

Anhedonia i system BAS

Anhedonia to kluczowy objaw depresji, powiązany z dwoma elementami: wzbudzeniem motywacji do dążenia po nagrodę oraz doświadczaniem przyjemności z jej osiągnięcia. Wzbudzenie motywacji wiąże się z systemem BAS (Behavioral Activation System), który energetyzuje działanie, daje motywację i fokus, by zdobyć nagrodę. Depresja jest powiązana głównie z anhedonią antycypacyjną — system BAS jest hiporeaktywny, nie pojawia się „obietnica nagrody", więc nie ma motywacyjnego wzbudzenia. W konsekwencji osoba wycofuje się z działań, ogranicza liczbę pozytywnych doświadczeń, a brak przyjemności sam się podtrzymuje. Na tym opiera się aktywacja behawioralna — dobrze udokumentowana strategia terapeutyczna ujmująca objawy depresyjne jako ograniczenie możliwości odczuwania przyjemności.

Poznawcze modele depresji

Modele poznawcze dzielą się na dwie grupy: 1. Modele treściowe (wczesne modele Becka) — koncentrują się na treści przetwarzanych informacji, czyli na przekonaniach. 2. Modele formalne (np. model Teasdale'a) — koncentrują się na sposobie przetwarzania informacji; depresja przełącza umysł na odrębny tryb funkcjonowania umysłu, charakteryzujący się opisanymi wyżej cechami uwagi, pamięci i pamięci operacyjnej.

Schematy poznawcze osób depresyjnych są zorganizowane wokół straty (porzucenia, opuszczenia: „nie można mnie kochać", „świat mnie zostawi"), separacji, porażki i bezradności („nie osiągnę nic", „jestem nieskuteczny"). Schematy bezradności są dzielone z lękiem (GAD). Schematy są latentne — działają w tle, dopóki sytuacja treściowo pasująca do przekonań ich nie odpali; wtedy sterują przetwarzaniem informacji (przetwarzanie top-down) i interpretacją rzeczywistości. Osoby z takimi schematami są ok. 7 razy częściej narażone na rozwój depresji w sytuacji stresowej; schematy wyjaśniają też dłuższy czas trwania i większą ciężkość epizodów.

Dygresja: depresja u młodego pokolenia

W odpowiedzi na pytanie z sali wykładowczyni zauważa, że choć treści schematów straty mogą być dziś rzadsze dzięki lepszemu wychowaniu, depresja u młodych narasta. Tłumaczy to: (1) zmianą warunków stymulacyjnych — przeciążeniem systemu nadmiarem stymulacji i innym stresem społecznym (sfera „ja społecznego" jest kluczowa w okresie dorastania), (2) nadopiekuńczością — budowaniem zbyt bezpiecznego „gniazda" kosztem autonomii i odporności na trudne sytuacje. Młode pokolenie ma problem z tolerancją trudności i brak narracji, że życie bywa trudne. Treść schematów ryzyka byłaby więc inna: „nie poradzę sobie", „świat jest zagrażający", „jestem bezradny". Schemat ochronny to: „jestem osobą, którą można kochać", „jestem wartościowy".

Zniekształcenia poznawcze i błędne koło

W rozwoju depresji czynniki genetyczne (reaktywność osi HPA, układu wegetatywnego) i osobowość/temperament (np. dzieci „trudne", reaktywne) wraz z negatywnym środowiskiem kształtują schematy. Czynnik środowiskowy aktywizuje schemat, który zaczyna kierować przetwarzaniem informacji i wywołuje zniekształcenia poznawcze: myślenie czarno-białe („jeśli nie ma pracy, to jest bezwartościowy"), dyskwalifikowanie pozytywów (komplement jest interpretowany jako litość), wybiórcze dostrzeganie i przypominanie negatywnych zdarzeń. Przykład zależności: osoba z negatywnie nacechowanym schematem zależności buduje nadkompensacyjną autonomię, a sytuacja wymuszająca proszenie o pomoc jest interpretowana jako dowód zależności. Skutkiem jest błędne koło — negatywna myśl jest zniekształcana, co wzmacnia negatywny afekt i objawy; nawet wsparcie społeczne (zwykle czynnik ochronny) staje się tu źródłem dodatkowego negatywnego afektu.

Socjotropia i autonomia

Wyróżnia się dwa typy podatności: socjotropia — dobrostan i poczucie wartości opierają się na relacjach (partner, dzieci, przyjaciele), a strata w tym obszarze odpala depresję; autonomia — kluczowa jest niezależność i osiągnięcia, a załamanie pojawia się, gdy osoba nie może być samodzielna (np. utrata pracy, kontroli).

Ruminacyjny styl przetwarzania

Koncepcja ruminacji (Nolen-Hoeksema, lata 90.) wyrosła z pytania, jak ludzie radzą sobie z trudnymi sytuacjami. Styl ruminacyjny polega na koncentracji na negatywnych objawach emocjonalnych i próbie zrozumienia ich przyczyn w bardzo personalnej, ogólnej perspektywie („dlaczego mnie to spotkało?", „dlaczego jestem do niczego?"). Pytania te wydają się analityczne, ale prowadzą do uogólnień i abstrakcji, oddalając od konkretu. Analiza czynnikowa kwestionariusza pokazała, że ruminacja nie jest jednorodna. Łącząc to z koncepcją temperamentu Strelaua (cechy: perseweratywność dotycząca myślenia i działania oraz reaktywność emocjonalna, skorelowane na poziomie ok. 0,6): u osób o wysokiej reaktywności emocjonalnej perseweratywność ma charakter ruminacyjny (myśl zalega „w kółko"), a u osób o niskiej reaktywności — charakter refleksyjny. Refleksja, nieobciążona silnym negatywnym afektem, nie „zakleja się" i pozwala dokonać przewartościowania poznawczego (Gross) oraz wyciągania wniosków. Negatywny afekt sprawia, że osoba unika kontaktu z konkretem (bo zejście do konkretu podniosłoby negatywny afekt) — dlatego pacjenci opowiadają ogólnie o „fatalnym życiu", ale unikają konkretów możliwych do rozwiązania.

Ruminacja jako czynnik podtrzymujący

Gdy przy stylu ruminacyjnym pojawiają się pierwsze objawy depresji, ruminacja staje się czynnikiem podtrzymującym: objawy trwają dłużej i są intensywniejsze, nasilają się globalne negatywne atrybucje („zawsze tak będzie", „jesteśmy beznadziejni"), które odbierają motywację do działania i zdolność planowania. Nasilają się negatywne wspomnienia, rośnie liczba negatywnych doświadczeń, spada zdolność rozwiązywania problemów i maleje pozytywny efekt wsparcia społecznego. Wykład kończy się wzmianką o starym modelu bezradności (pominiętym z powodu braku czasu) oraz syntezą: pesymistyczno-bezradnościowy styl interpretacji, ruminacja i negatywne schematy poznawcze kaskadowo pogłębiają stan i zwiększają podatność na depresję.

Kluczowe pojęcia

Fiszki

Konspekt