Wykład 2b — Temperament a psychopatologia oraz teoria przywiązania

Przedmiot: Psychopatologia

Streszczenie

Wymiary temperamentu a grupy zaburzeń

Wykład kontynuuje analizę związków między wymiarami temperamentu (afektywność negatywna, ekstrawersja, kontrola wysiłkowa, eksploracja) a różnymi grupami zaburzeń psychicznych. Kluczowe rozróżnienie przebiega między zaburzeniami eksternalizacyjnymi — gdzie problem dotyczy relacji jednostki ze społeczeństwem, grupą i innymi ludźmi (np. zaburzenia zachowania, ADHD, zachowania antyspołeczne, uzależnienia) — a zaburzeniami internalizacyjnymi, gdzie cierpienie dotyczy samej jednostki (depresja, zaburzenia lękowe). Zaburzenia zachowania w dzieciństwie i młodości często przechodzą w rozpoznanie osobowości antyspołecznej w dorosłości.

Wspólnym mianownikiem wielu zaburzeń jest wysoki poziom afektywności negatywnej (częstsze i intensywniejsze przeżywanie emocji negatywnych). Niska afektywność negatywna bywa natomiast powiązana z wysokim zapotrzebowaniem na stymulację — osoby poszukujące mocnych doznań mogą wchodzić w zachowania ryzykowne, zwłaszcza gdy środowisko (rodzic) nie rozpozna tej potrzeby i nie pomoże jej zaspokoić w ramach norm i granic społecznych.

Kontrola jako fundament samoregulacji

Wymiar kontroli wysiłkowej (uwagowej) jest wysoki w wielu zaburzeniach i stanowi bazę dla rozwoju samoregulacji oraz regulacji emocjonalnej. Kontrola jest powiązana z zasobami systemów wykonawczych — przy małych zasobach (np. silne pobudzenie emocjonalne) systemy wykonawcze nie mają możliwości obsługi kontroli. Kontrolę można jednak trenować: z jednej strony obniżając poziom pobudzenia, z drugiej — poprzez procesy samozarządzania poznawczego (na czym koncentrować uwagę, co sobie mówić). Powtarzanie „nie wytrzymam tego" nie aktywizuje samokontroli, podczas gdy refleksyjne „to jest trudne, ale…" tworzy przestrzeń na jej pojawienie się.

Niski poziom kontroli jest czynnikiem ryzyka tylko dla określonych zaburzeń (tych, dla których są dane potwierdzające) — nie należy rozszerzać tego na wszystkie zaburzenia. W niektórych zaburzeniach (np. anoreksja, OCD, osobowość antyspołeczna) wyjściowo występuje wręcz wysoki poziom kontroli. OCD wiąże się z odrębnym mechanizmem neurofizjologicznym: po wykonaniu działania nie wygasza się pobudzenie związane z potrzebą jego wykonania.

Uzależnienia i motywacja do używania substancji

Motywacja do używania substancji może być dwojakiego rodzaju: poszukiwanie stymulacji/przyjemności (motywacja pozytywna, „dążenie") oraz łagodzenie negatywnych stanów emocjonalnych (motywacja unikania). Motywacje te zmieniają się dynamicznie w czasie — początkowo dominuje ciekawość i poszukiwanie doznań, lecz w miarę rozwoju uzależnienia coraz silniejsza staje się motywacja unikania objawów negatywnych (np. odstawienia).

Depresja ma wiele twarzy

Depresja nie jest jedną jednostką — ma wiele odmian zależnie od proporcji komponentów biologicznych, środowiskowych i osobowościowych oraz od temperamentu, na którym się rozwija. U osób o „trudnym" temperamencie (w nawiązaniu do klasyfikacji Thomasa i Chess) zamiast smutku może dominować drażliwość i poirytowanie — bywa to opisywane jako tzw. „męska depresja". Istotne jest rozróżnienie strachu i lęku jako odrębnych wymiarów (potwierdzane neurobiologicznie). W modelu omawianym na wykładzie depresja wiąże się z podwyższonym smutkiem i wycofaniem społecznym.

Wprowadzono też rozróżnienie socjotropii i autonomii: osoby socjotropiczne mają dużą potrzebę afiliacji i rozwijają depresję na bazie straty relacyjnej (realnej lub poczucia samotności), natomiast osoby autonomiczne — na bazie ograniczenia poczucia wpływu, kontroli i samoskuteczności (utrata niezależności).

Zachowania antyspołeczne: proaktywne i reaktywne

W zaburzeniach eksternalizacyjnych wyróżniono proaktywne zachowania antyspołeczne (baza psychopatii) oraz reaktywne, które nie wynikają z rysu psychopatycznego, lecz są konsekwencją nabytego sposobu radzenia sobie z lękiem i strachem. Dziecko z trudnym temperamentem (drażliwe, impulsywne) bywa etykietowane jako „niegrzeczne", spotyka je odrzucenie i kary społeczne, więc szuka akceptacji w grupie o antyspołecznych normach — to daje poczucie przynależności i bywa jedyną dostępną strategią funkcjonowania społecznego. Wykładowczyni podkreśla, że są to dane korelacyjne (badanie stanu obecnego), nie prospektywne.

Teoria przywiązania

Druga część wykładu poświęcona jest przywiązaniu. Główną postacią jest Bowlby (czerpiący m.in. od Karen Horney), którego własne dzieciństwo naznaczone było samotnością. Ważne były obserwacje René Spitza nad dziećmi w sierocińcach po wojnie: mimo zaspokojenia podstawowych potrzeb fizjologicznych dzieci przejawiały objawy psychopatologiczne (maskowata mimika, stereotypie ruchowe, brak kontaktu, wycofanie, brak przyrostu masy ciała). Spitz jako pierwszy opisał fazy reakcji na rozłąkę (protest → rozpacz/utrata nadziei → wycofanie), nawiązujące do wyuczonej bezradności (Seligman). W środowisku brytyjskiej psychoanalizy teorii Bowlby'ego początkowo nie przyjęto; wstawiła się za nim Anna Freud, uznając ją za ciekawą propozycję.

Ja somatyczne i neurobiologia wczesnego przywiązania

W nawiązaniu do Allana Schore'a podkreślono, że pierwsze okresy przywiązania to czas silnego rozwoju prawej półkuli, odpowiedzialnej za regulację podstawowego afektu i czytanie ekspresji mimicznej. Do ok. 2. roku życia (okres prewerbalny) kształtuje się ja somatyczne — bazalne, cielesne poczucie, czy w kontakcie z drugą osobą czuję się dobrze, czy dotyk i ekspresja koją, czy wzbudzają napięcie. Kontakt zagrażający aktywizuje układ współczulny (adrenalina, kortyzol), utrzymując dziecko w stanie czujności; rodzic zirytowany ekspresją dziecka nasila napięcie — powstaje błędne koło, a układ regulacji stresu może się załamać i stać dysfunkcjonalny.

Mentalizacja: adekwatna i oznaczona

Regulacja i tożsamość kształtują się przez mentalizację rodzica, która musi być: (1) adekwatna — odzwierciedlająca rzeczywisty stan dziecka (rodzic śmiejący się, gdy dziecko płacze, tworzy dysregulację), oraz (2) oznaczona (markowana) — pokazująca, że rodzic rozumie emocję dziecka, ale sam jej nie przeżywa (lekka teatralność „w nawiasie"). Mentalizacja nieoznaczona, w której rodzic „zalewa się" rozpaczą dziecka, zamiast je uporządkować — jeszcze bardziej je wzmacnia. Mentalizacja może też „nie dotykać" — rodzic mentalizuje własny stan, nie stan dziecka. Rodzic „oddaje dziecku jego własny stan": dziecko przegląda się w emocjonalnej reakcji rodzica i internalizuje powstający obraz, co buduje strukturę tożsamości oraz pomocnicze ego o funkcjach samoregulacyjnych.

Bezpieczna baza, eksploracja i wtórne strategie przywiązania

Dziecko nie może istnieć bez przywiązania, więc zrobi wszystko, by się przywiązać — stąd wtórne strategie przywiązania (lękowe, unikające, lękowo-ambiwalentne) wykształcane, gdy systemu przywiązania nie da się realizować bezpiecznie. Bezpieczna baza oznacza dwie funkcje: kojenie (gdy jest lęk, zmęczenie, niepewność) oraz umożliwianie eksploracji (wyposażanie w kompetencje wyruszenia w świat). Opiekun nadmiernie kojący/lękowy daje ukojenie, ale blokuje eksplorację, budując model świata jako zagrażającego i siebie jako niekompetentnego (przywiązanie lękowo-ambiwalentne — opiekun dostępny zależnie od własnego stanu, nie od potrzeb dziecka). Opiekun zaniedbujący nie tworzy bezpiecznej bazy. Temperament moderuje skutki: dziecko lękowe samo hamuje eksplorację, dziecko z trudnym temperamentem podejmuje ryzykowne zachowania bez poczucia, że ktoś je „przytrzyma". Na bazie tych interakcji kształtują się wewnętrzne modele robocze (jaki ja jestem, jaki jest opiekun, jaki jest świat).

Na koniec wskazano dwa kierunki dziedzictwa Bowlby'ego: budowanie self/tożsamości (Kernberg, mentalizacja) oraz strategie samoregulacji i regulacji emocji (Mikulincer i Shaver), internalizowane dzięki ogromnej liczbie iteracji reakcji rodzica na stany i potrzeby dziecka.

Kluczowe pojęcia

Fiszki

Konspekt