Wykład 2a — Zdrowie psychiczne, dobrostan i diagnoza w psychopatologii

Przedmiot: Psychopatologia

Streszczenie

Dwie strony tej samej monety — objawy i zdrowie

Wykład zaczyna się od metafory monety: psychopatologia (objawy) i zdrowie psychiczne to dwie strony jednej całości. W pomaganiu nie chodzi wyłącznie o redukcję objawów — koncentracja na cierpieniu motywuje do szukania pomocy i naturalnie przyciąga uwagę (to, co zagrażające, jest „silniejsze niż dobre"), ale celem ostatecznym jest, by osoba odzyskała lub zbudowała zdrowie psychiczne. Dominujące myślenie psychopatologiczne skupia się na objawach; wykład proponuje równoważne spojrzenie na zasoby i dobrostan.

Dwuwymiarowy model zdrowia psychicznego (Keyes, ok. 2003)

Zdrowie psychiczne bywa trudne do zdefiniowania — definiujemy je raczej negatywnie (jako brak choroby) i traktujemy jako stan, do którego dążymy. Przywołany model (z ok. 2003 r.) opisuje zdrowie psychiczne za pomocą dwóch niezależnych osi: osi dobrostanu oraz osi psychopatologii. Kluczowy wkład tego ujęcia to odejście od myślenia, że choroba i zdrowie leżą na przeciwnych biegunach jednego kontinuum — to są odrębne wymiary. Analogia: Watson, Clark i Tellegen pokazali, że afekt pozytywny i negatywny to dwa odrębne wymiary, co potwierdzają dane neurofizjologiczne (odrębne struktury obsługują afekt pozytywny i negatywny). Zastrzeżenie: na poziomie strukturalnym wymiary są niezależne, ale nie w pełni ortogonalne — wzajemnie na siebie wpływają, a subiektywnie doświadczamy ich koniunkcji.

Cztery ćwiartki i znaczenie „środkowych" przypadków

Skrzyżowanie obu osi daje cztery ćwiartki. Najbardziej interesujące klinicznie są ćwiartki „mieszane": (1) osoby bez rozpoznawalnych zaburzeń, lecz o niskim dobrostanie — mają poczucie „kłopotu życia", że nie żyją w pełni, choć nie wiedzą dlaczego; (2) osoby z wysoką psychopatologią, lecz wciąż funkcjonujące (np. z rozpoznanymi epizodami depresji), które pracują, chodzą do kina, mobilizują zasoby osobiste i środowiskowe. Zaburzenia różnią się obciążeniem biologicznym (psychozy, ChAD mają silny komponent biologiczny); część objawów redukuje leczenie, a osoba dzięki zasobom może mieć poczucie satysfakcji mimo trwającego zaburzenia.

Składniki dobrostanu (psychologia pozytywna)

Koncepcja wyrasta z psychologii pozytywnej (silny rozwój od lat 90.). Pełne zdrowie psychiczne („rozkwitanie") wymaga trzech rodzajów dobrostanu: - dobrostan emocjonalny (hedonistyczny) — częste pozytywne emocje i ogólna satysfakcja z życia; satysfakcja ma komponent poznawczej oceny (porównanie życia ze standardami, oczekiwaniami, wartościami). Oczekiwania to obszar do pracy (ich realizm, zniekształcenia); - dobrostan psychologiczny (eudajmonistyczny) — poczucie bycia „w porządku", samoakceptacja, rozwój osobisty, cel w życiu (bliski poczuciu sensu) i autonomia; - dobrostan społeczny — unikalny wkład tego ujęcia, wychodzący poza egocentryczne spostrzeganie dobrostanu: poczucie kontrybucji do społeczności (element generatywny). Wiązany m.in. z ruchami ekologicznymi. (W dyskusji odwołano się też do modelu dobrostanu psychologicznego Ryff, opartego na sześciu komponentach.)

Wysłapnięcie (languishing) i „epidemia samotności"

Druga ćwiartka — osoby bez pełnoobjawowego zaburzenia, lecz o niskim dobrostanie — to częsty powód zgłaszania się po pomoc (nie zawsze psychoterapeutyczną). Badania zebrane w książce Keyesa wskazują, że w społeczeństwach zachodnich (wysoko rozwiniętych, zamożnych) istotny odsetek populacji (przywołano dane rzędu ~57% / ~43% w jednym z badań) można usytuować w ćwiartce wysłapnięcia (languishing). Osoby te raportują liczne objawy psychosomatyczne i motywacyjne (zniechęcenie, brak zainteresowań, brak energii) oraz są 3–6 razy bardziej narażone na rozwój zaburzeń, zwłaszcza gdy dołoży się stres środowiskowy lub negatywne podsumowanie własnej sytuacji. Powiązane zjawiska: efekt „mgły mózgowej", izolacja społeczna i epidemia samotności.

Rola pandemii — dyskusja

W dyskusji ze studentami padło pytanie, na ile wzrost wysłapnięcia jest „popandemiczny", a na ile efektem mediów społecznościowych i trendu od ok. 2008–2010. Stanowisko prowadzącej: pandemia nie była jedyną przyczyną, ale wyostrzyła i wyciągnęła istniejące czynniki ryzyka. Izolacja wymusiła przejście do świata wirtualnego (nauczanie online, czaty, rozwój AI), z którego nie wróciliśmy do punktu wyjścia. Szczególnie istotne dla dzieci i młodzieży, u których wirtualizacja przypadła na kluczowe okresy budowania interakcji społecznych. Cacioppo pisał o samotności znacznie wcześniej; pandemia była „fenomenalnym eksperymentem społecznym", który otworzył możliwości badań (trendy i mody w nauce). Zniesienie izolacji nie przełożyło się na subiektywne poczucie zaspokojenia potrzeby relacji.

Antidotum na wysłapnięcie — „witaminy" dobrostanu

Keyes zaproponował zestaw „witamin" wzmacniających system odpornościowy psychiki: - stawianie celów powiązanych z relacjami społecznymi — buduje sprawczość i poczucie realnego wpływu; nie muszą to być wielkie rzeczy, wystarczy drobny życzliwy akt; - akty życzliwości wobec innych — eksperymenty pokazują, że robienie czegoś miłego dla innych zwiększa poczucie szczęścia bardziej niż dla siebie, a struktury związane z afektem pozytywnym są wówczas silniej aktywne; - uczenie się i rozwój — daje poczucie żywotności, wspiera procesy poznawcze; - transcendencja i duchowość — poszerzają perspektywę (np. współodczuwanie z milionami ludzi przeżywających podobne trudności niweluje samotność); - ciepłe relacje, przynależność i zabawa — aktywizują dobrostan hedonistyczny; pozytywne emocje zwiększają energię, kreatywność i sprzyjają procesom poznawczym.

Wieloosiowy model zdrowia psychicznego i set point

Analogicznie do wieloosiowego uwarunkowania psychopatologii, zdrowie psychiczne jest uwarunkowane wieloczynnikowo. W centrum leży rezyliencja — traktowana dziś nie jako stała cecha, lecz jako coś, co można dynamicznie zwiększać. Wiąże się z koncepcją set point — względnie stałego poziomu doświadczania emocji, do którego wracamy po wychyleniach (w górę przy zdarzeniach pozytywnych, w dół przy negatywnych). Elastyczność emocjonalna to zdolność szybkiego powrotu do stanu równowagi. Wymiary oddziaływania (wzajemnie powiązane): - biologiczny — istnieje podatność genetyczna (np. na depresję), ale można dbać o kondycję fizyczną; stres, trauma wpływają na regulację osi HPA (podwzgórze–przysadka–nadnercza), neuroprzekaźniki; „w zdrowym ciele zdrowy duch" ma oparcie w danych; - psychologiczny — pozytywne nastawienie (nie nierealistyczny optymizm, lecz zdolność utrzymania pozytywnej perspektywy), poczucie sprawczości i kontroli (jeden z najważniejszych predyktorów zdrowia), wdzięczność (przy umiejętnym zarządzaniu — w pewnych kontekstach nie przynosi korzyści, bywa nieskuteczna), zaradność, plastyczność; - społeczny — wsparcie społeczne, poczucie przynależności, znaczące relacje, zdolność szukania pomocy, racjonalne stawianie granic, zaangażowanie w społeczność; - społeczno-kulturowy — zaangażowanie w akcje, ruchy, instytucje wspierające dobro nie tylko własne, ale i innych.

Diagnoza w psychopatologii

Psychopatologia zaczyna się od opisu (objawy, kontekst funkcjonowania — rodzinny, zawodowy, wydarzenia życiowe), dopiero potem przechodzi do diagnozy. Ostrożność z etykietami diagnostycznymi: diagnoza uruchamia przetwarzanie odgórne i może zniekształcać obraz osoby. Warunkiem zaburzenia jest istotność kliniczna — objawy muszą przekładać się na poziom funkcjonowania osoby (cierpienie, dysfunkcja); samo zgłaszanie sytuacji bez cierpienia nie świadczy o zaburzeniu. Współczesna psychopatologia myśli wymiarowo (nasilenie objawów), a nie tylko mechanistycznie/kategorialnie (czy objaw jest, czy go nie ma). Klasyfikacje (przywołano HiTOP i RDoC jako modele alternatywne) są bardziej złożone i lepiej opisują rzeczywistość, ale pewne uproszczenie ma dużą wartość komunikacyjną i badawczą (np. spełnianie kryteriów w badaniach skuteczności terapii zaburzeń, jak borderline). Dyskusja wokół ICD-11 sugeruje, że kolejna edycja może łączyć podejście wymiarowe i kategorialne, bo sama wymiarowość może nie zapewniać użyteczności komunikacyjnej. Progi diagnostyczne (np. w screeningu) przesuwa się zależnie od celu badania (czułość vs. swoistość). Celem pracy z osobą zaburzoną nie jest tylko likwidacja objawów, ale zwiększenie dobrostanu — osiągnięcie zdrowia psychicznego.

Proces diagnostyczny

Diagnoza to proces wymagający kilku spotkań: 1. wywiad i obserwacja — historia rodzinna, relacje, historia diagnoz, radzenie sobie; wykluczenie chorób somatycznych symulujących zaburzenia psychiczne; czynniki środowiskowe i kontekst kulturowy (np. negatywna ocena kulturowa jako silny stresor); rozpoznanie zasobów osoby (kompetencje, wykształcenie, relacje rodzinne, dotychczasowe strategie radzenia sobie); 2. badania psychologiczne — testy i kwestionariusze dobierane do hipotez z wywiadu (np. SCID — strukturalizowany wywiad przy podejrzeniu zaburzeń osobowości; MMPI); 3. interpretacja i integracja — wyniki testów łączy się z danymi z wywiadu w rozmowie z osobą diagnozowaną (dopytywanie o twierdzące odpowiedzi). Dobra diagnoza powstaje w integracji z osobą i nigdy nie opiera się wyłącznie na testach ani wyłącznie na samoopisie. Wymaga uważności, dobrego słuchania i otwartości.

Czynniki ryzyka psychopatologii — temperament

Wybrane trzy czynniki o wysokim procencie wyjaśnienia: doświadczenia traumatyczne, zaburzenia przywiązania oraz temperament. Temperament to komponent funkcjonowania psychicznego widoczny od wczesnego dzieciństwa (badania Kagana nad temperamentem zahamowanym i niezahamowanym). Współcześnie wiodąca jest koncepcja Mary Rothbart i Dereryberry'ego. We wszystkich koncepcjach temperamentu (Eysenck, Watson, Gray, Buss) niezmiennie powtarza się emocjonalność (reaktywność emocjonalna). U Rothbart wymiary to: reaktywność emocjonalna (powiązana z emocjami negatywnymi), reaktywność dotycząca aktywności oraz samoregulacja wyrastająca z wysiłkowej kontroli uwagowej (uwaga dowolna). Kontrola uwagowa jest dobrym predyktorem rozwoju zaburzeń, bo stanowi bazę samoregulacji (przykład eksperymentu z piankami/„marshmallow" — dzieci odwracały wzrok, by rozproszyć uwagę od pokusy).

Interakcja temperament–środowisko

Temperament wpływa na stosunek otoczenia do dziecka. Dzieci o dużej intensywności reagowania (lękowe lub złoszczące się — „temperament trudny") częściej spotykają się z irytacją otoczenia i komunikatami, że „są nie okej", co buduje samowiedzę. Kluczowe pojęcie: mentalizacja — by osobowość rozwijała się prawidłowo (tożsamościowo), opiekun musi mentalizować stany emocjonalne dziecka, co wymaga od niego samoregulacji. Intensywne dzieci wywołują pobudzenie u rodzica, obniżając jego zdolność do mentalizacji. Gdy dziecko o wrażliwym temperamencie funkcjonuje w środowisku traumatyzującym/chaotycznym, uczy się odczytywać sygnały społeczne jako wrogie/odrzucające; zaburza to oś HPA (wydzielanie kortyzolu), wpływa na rozwój połączeń mózgowych i podwyższa reaktywność emocjonalną. Powstaje sprzężenie zwrotne dodatnie (stres → kortyzol → adrenalina → aktywacja układu współczulnego), zaburzające pętlę ujemną. U dorosłych nie sposób wówczas odróżnić temperamentalnej reaktywności od tej będącej konsekwencją traumy. Stres może zmieniać funkcjonalny poziom aktywacji genów (np. uruchamiać chorobę somatyczną, która bez stresu by się nie pojawiła). Wniosek: temperament to czynnik ryzyka, nie determinanta — przy dopasowanym, rozumiejącym rodzicielstwie (rodzic nie atrybuujący zachowań dziecka jako złośliwości i rozumiejący jego potrzeby) ryzyko przejścia w zaburzenie maleje.

Kluczowe pojęcia

Fiszki

Konspekt