Wykład 5b — Samobójstwo: uwarunkowania, modele, ocena ryzyka i prewencja

Przedmiot: Psychopatologia

Streszczenie

Samobójstwo jako zjawisko wieloczynnikowe i społeczne

Samobójstwo ma uwarunkowania wieloczynnikowe — nie jest osobnym zaburzeniem, lecz rozpaczliwą drogą szukania wyjścia z sytuacji odbieranej jako bezwyjściowa. Procesy prowadzące do próby samobójczej mają złożoną, „wielowarstwową" naturę. Samobójstwo jest jednocześnie zjawiskiem klinicznym, społecznym, rodzinnym, kulturowym i publiczno-zdrowotnym: śmierć jednej osoby oddziałuje na wiele osób z jej otoczenia. Z tego względu znaczenie ma m.in. sposób raportowania samobójstw w mediach (efekt Wertera) oraz ograniczanie dostępu do metod.

Epidemiologia i czynniki kontekstowe

Według raportu WHO ok. 720 tysięcy osób na świecie umiera rocznie w wyniku śmierci samobójczej. Problem jest większy w społeczeństwach zindustrializowanych. Duży odsetek prób podejmowanych jest pod wpływem środków psychoaktywnych (alkohol, używki), które nasilają myślenie tunelowe, zmniejszają krytycyzm i osłabiają myślenie o konsekwencjach — sprzyjają próbie, a bywają też jej metodą. Statystyki samobójstw są nierzetelne: ze względów społecznych i kulturowych śmierć bywa klasyfikowana jako nieszczęśliwy wypadek, a nie samobójstwo. W statystykach więcej mężczyzn ginie w wyniku samobójstwa, ale kobiety nie podejmują mniej prób — stosują mniej efektywne metody, dlatego ich próby rzadziej kończą się śmiercią.

Język kliniczny: myśli, plan, ambiwalencja

Rozróżnia się myśli samobójcze bierne (rezygnacyjne) — sygnał trudnego do zniesienia cierpienia („nie chcę żyć") bez planowania samobójstwa jako rozwiązania — oraz myśli samobójcze aktywne, gdy osoba chce się zabić i rozważa, jak to zrobić. Należy zawsze pytać o plan (czy, jak, kiedy); jest mitem, że pytanie o plany „podpowiada" lub zachęca. Im bliższy i bardziej opracowany plan, tym większe zagrożenie. Brak planu nie oznacza braku ryzyka — przy myślach aktywnych i wysokiej impulsywności (np. w zaburzeniach osobowości, ADHD ze współistniejącymi zaburzeniami) możliwe jest działanie impulsywne. Kluczowa jest ambiwalencja: część osoby chce odebrać sobie życie, część chce żyć — z tą drugą częścią pracuje się w interwencji.

Samouszkodzenia, zachowania autodestrukcyjne i hospitalizacja

Zachowania autodestrukcyjne dzieli się na wiążące się z wysokim i niskim zagrożeniem śmierci. Samouszkodzenia są czynnikiem ryzyka — zwiększają ekspozycję na ból i habituację do krzywdzenia siebie. Przy samouszkodzeniach zwykle wystarcza opieka ambulatoryjna i terapia; przy próbie samobójczej potrzebna bywa hospitalizacja. Za badaniami Marshy Linehan (twórczyni DBT): hospitalizacja w sytuacji ostatecznej jest konieczna, ale sama w sobie nie zmniejsza ryzyka kolejnej próby, a czasem je zwiększa — izolacja jedynie przytrzymuje osobę, nie rozwiązując problemu; po powrocie do świata stan bywa gorszy. Potrzebne jest wsparcie i terapia rozwijające umiejętności radzenia sobie, nie samo przytrzymanie.

Trzy modele procesu samobójczego

Wspólna idea modeli: czynniki sprzyjające myśleniu o samobójstwie jako rozwiązaniu to nie te same czynniki, które decydują o podjęciu próby. 1) Model interpersonalny — kluczowe jest udaremnione poczucie przynależności (subiektywne poczucie izolacji, bycia niewidzialnym i niepotrzebnym) oraz poczucie bycia ciężarem dla innych; do przejścia w próbę potrzebna jest nabyta zdolność (przyzwyczajenie do bólu, zmniejszony lęk przed śmiercią, np. przez wcześniejsze samouszkodzenia lub ekspozycję na samobójstwo bliskiej/znanej osoby). 2) Model motywacyjno-wolicjonalny — tło motywacyjne (przejście od myśli biernych do aktywnych) napędzane przez porażkę, upokorzenie publiczne, poczucie uwięzienia, beznadziejność i brak perspektywy zmian; przejście w działanie zależy od czynników wolicjonalnych (dostęp do metody, wcześniejszy plan, impulsywność, intoksykacja, ekspozycja, dostępność pomocy). 3) Teoria trzech kroków — ból psychiczny i beznadziejność prowadzą do myśli; kluczowa jest więź (z dzieckiem, zwierzęciem, religią, zobowiązaniami) — jeśli ból przewyższa więzi, a osoba ma zdolność do działania, myśli przechodzą w próbę.

Specyfika wieku

U młodzieży większą rolę odgrywa impulsywność (rozwojowo słabsza regulacja zachowania), doświadczenia szkolne, presja osiągnięć, zaburzenia nastroju (przebiegające inaczej niż u dorosłych — częściej z drażliwością niż spadkiem napędu), samouszkodzenia, substancje oraz ekspozycja na treści prosamobójcze; krytycyzm i myślenie perspektywiczne są słabiej rozwinięte. U młodzieży statystyki prób i śmierci są bardziej wyrównane między płciami; u dorosłych wyraźna jest dominacja mężczyzn. U dorosłych: depresja, uzależnienia, praca, rozwód, kryzysy relacyjne, przemoc domowa. U osób starszych: izolacja, utrata sprawności, depresja maskowana.

Depresja a moment ryzyka

W głębokiej depresji, przy bardzo niskim poziomie aktywności psychoruchowej, ryzyko samobójcze jest niskie. Wzrasta, gdy osoba zaczyna „wychodzić" z depresji — rośnie napęd i energia, a sytuacja życiowa pozostaje beznadziejna (regulujemy tylko poziom fizjologiczny, nie psychiczny/społeczny). Stąd istotne jest prowadzenie terapii równolegle z farmakoterapią.

Samobójstwo rozszerzone

Samobójstwo rozszerzone ma miejsce, gdy ludzie wspólnie i dobrowolnie wykonują akt. Nie jest nim sytuacja, w której pilot rozbija samolot z pasażerami ani gdy matka zabija dzieci, a potem siebie — to ofiary, one nie decydują się na samobójstwo (to zabójstwo połączone z samobójstwem).

Ryzyko w zaburzeniach odżywiania

W anoreksji zagłodzenie się traktuje się jako śmierć samobójczą „rozpisaną na takty" — zaburzone jest spostrzeganie i myślenie o konsekwencjach; nawet jeśli śmierć nie jest bezpośrednim zamiarem, osoba nie przerywa działań prowadzących do śmierci, mimo wiedzy o ich skutku.

Kluczowe czynniki kliniczne, ocena ryzyka i czynniki ochronne

Czynniki kliniczne: ból psychiczny odbierany jako niemożliwy do zniesienia, poczucie uwięzienia, wstyd i upokorzenie (niedoceniane), tunelowe (obsesyjne) myślenie o odebraniu sobie życia jako sposobie zakończenia bólu, dysregulacja emocji (brak świadomości/rozumienia przeżyć, nieadaptacyjne strategie), samokrytycyzm (oskarżające „głosy" nasilające izolację i poczucie gorszości) oraz frustracja potrzeb psychologicznych (przynależności, bezpieczeństwa, bycia kochanym). Krótka skala oceny ryzyka uwzględnia m.in.: płeć męską, wiek, objawy depresyjne, wcześniejsze próby, uzależnienie, utratę racjonalnego myślenia, brak wsparcia społecznego, chorobę i zły stan zdrowia. Czynniki ochronne (nie zero-jedynkowe) zwiększają nadzieję i poczucie skuteczności oraz chronią przed poczuciem uwięzienia: tolerancja frustracji i dyskomfortu, optymizm, religijny/realistyczny ogląd rzeczywistości, aktywne spędzanie wolnego czasu (endorfiny, więzi, zmiana perspektywy), a także czynniki zewnętrzne: mieszkanie z bliskimi/zwierzętami, sieć wsparcia, odpowiedzialność za rodzinę, zakazy religijne i dostęp do opieki.

Prewencja, plan bezpieczeństwa i terapia

Prewencja: edukacja (gdzie się zgłosić), modelowanie wychodzenia z kryzysu przez znane osoby, otwarta komunikacja i nieczynienie z tematu tabu (mitem jest, że osoba mówiąca o samobójstwie tego nie zrobi, a niemówiąca zrobi), budowanie więzi, „przyczółków i kotwic" wzmacniających chęć do życia. Współcześnie odchodzi się od kontraktów „nie popełnię samobójstwa" (kontrakt na brak objawu) na rzecz planu bezpieczeństwa — wspólnego identyfikowania sygnałów ostrzegawczych, działań samopomocowych (playlisty, spacer, zimny prysznic, kontakt z ludźmi), kontaktów społecznych odwracających uwagę, listy telefonów do osób i pomocy profesjonalnej oraz ograniczania dostępu do metod. Plan jest skuteczniejszy długofalowo, bo buduje zaangażowanie i zasoby radzenia sobie z kryzysami, a nie tylko zobowiązanie. Udokumentowaną skuteczność ma terapia DBT (powstała do pracy z osobami po próbach samobójczych) — działa zespołowo (podział odpowiedzialności, superwizja, wsparcie terapeuty), jest skuteczna także dla nastolatków i osób z zaburzeniami osobowości. Stosuje się też CBT ukierunkowane na ryzyko samobójcze. Hospitalizacja jest potrzebna przy bezpośrednim zagrożeniu, ale bez wsparcia terapeutycznego jest długoterminowo mniej skuteczna. Stygmatyzacja i trudność rozmowy o samobójstwie nasilają cierpienie osoby po próbie.

Kluczowe pojęcia

Fiszki

Konspekt