Wykład 5a — Zaburzenia lękowe: agorafobia, lęk uogólniony (GAD), fobia społeczna i ich leczenie

Przedmiot: Psychopatologia

Streszczenie

Wykład kontynuuje przegląd zaburzeń lękowych, rozpoczynając od agorafobii. W DSM-IV była ona powiązana z zaburzeniem lęku panicznego, natomiast w DSM-5 została wyodrębniona — można mieć agorafobię bez napadów paniki. Lęk agorafobiczny pojawia się głównie w sytuacjach, w których osoba ma poczucie braku możliwości ucieczki (brak wyjść). Pokrewna jest klaustrofobia — lęk przed zamkniętymi przestrzeniami. To, czego doświadcza się w agorafobii i klaustrofobii, to w istocie napad paniki, ale powiązany z określonym miejscem (centra handlowe, pociągi, autostrady, otwarte przestrzenie). Dominują objawy somatyczne lęku oraz mechanizm antycypacyjny: już sama wizja wejścia do takiego miejsca wyzwala lęk przed napadem paniki — silny, nieproporcjonalny do zagrożenia i niemożliwy do kontrolowania.

Zaburzenie lęku uogólnionego (GAD)

Zaburzenie lęku uogólnionego (GAD) w nowoczesnych, wymiarowych modelach taksonomii zaburzeń (model HiTOP) tworzy wraz z depresją wspólną oś zaburzeń emocjonalnych — istnieje wiele argumentów empirycznych i neurofizjologicznych wskazujących na dużą wariancję dzieloną między GAD a prostym zaburzeniem depresyjnym. Pojawia się nawet teza, że GAD jest zaburzeniem leżącym u podłoża innych zaburzeń lękowych, a nie typowym zaburzeniem lękowym. U osób z lękiem panicznym, agorafobią czy lękiem społecznym w tle bardzo często obecny jest właśnie lęk uogólniony — trudny do diagnozy, bo niespecyficzny i niezwiązany z żadnym obiektem. W panice, fobii swoistej czy lęku społecznym wiadomo, czego osoba się boi; w GAD lęk nie ma zakotwiczenia i „wędruje" między obszarami życia.

Pierwsze objawy pojawiają się często około 20. roku życia (późna adolescencja) — w teoriach psychodynamicznych wiąże się to z wejściem w dorosłość i zmianą wymagań społecznych. Kluczowym mechanizmem poznawczym jest zamartwianie się — uporczywe, długotrwałe, dotyczące głównie zdrowia, pracy, finansów i dzieci, ale właściwie każdego obszaru codziennego życia. U podłoża leży nietolerancja niepewności — niemożność tolerowania stanów napięcia w sytuacjach, w których przyszłość jest niepewna, oraz wysoka potrzeba kontroli. Około 80% pacjentów ma współwystępujące zaburzenia, dlatego GAD bywa nazywany „tłem" i „trampoliną" do rozwoju innych zaburzeń.

Zamartwianie się prowadzi do dwóch typów strategii: zachowań przygotowawczych/zabezpieczających (np. wielokrotne sprawdzanie, przyjeżdżanie z dużym wyprzedzeniem) oraz unikania, gdy zamartwianie paraliżuje. Objawy somatyczne w GAD są mniej skokowe niż w fobii czy lęku panicznym — to lęk wolno narastający, podobny do lęku w depresji, ze stałą mobilizacją i czujnością uwagową. Osoby skarżą się na zmęczenie, bóle głowy, napięcie i bóle mięśni, bóle karku i pleców, zaburzenia jelitowe, problemy ze snem (wybudzenia nocne). Z tego powodu pierwsze wizyty bywają internistyczne, a brak diagnozy fizycznej nasila lęk o zdrowie i poczucie „wiszącej katastrofy". Duże znaczenie ma modelowanie rodzinne: rodzic zamartwiający się uczy, że rzeczywistość jest zagrażająca, a nadmierna ochrona uniemożliwia dziecku nauczenie się radzenia sobie. W modelu Barlowa zaburzenia lękowe rozwijają się przez lata na bazie kombinacji nietolerancji niepewności i niskiego poczucia własnej skuteczności (bezradność wobec rzeczywistości). Wyróżnia się pozytywny aspekt zamartwiania (daje poczucie kontroli, motywuje do przygotowań) oraz negatywny (zamartwianie staje się samo w sobie problemem).

Fobia społeczna

Fobia społeczna (wcześniej „lęk społeczny") zyskała w DSM-5 nazwę odpowiadającą rozróżnieniu między lękiem (nieokreślonym, bez wyzwalacza) a strachem (uprzedmiotowionym) — sytuacje wyzwalające są tu bardzo określone, więc właściwsze jest pojęcie fobii. Sytuacje wyzwalające są powiązane z możliwością bycia ocenionym: kontakty towarzyskie, kontakt z autorytetami, sytuacje wymagające tłumaczenia się (np. reklamacja), a także specyficzny podtyp — lęk przed wystąpieniami publicznymi. Ocena negatywna ma skutkować poczuciem poniżenia, upokorzenia, odrzucenia i wykluczenia, dotykając tych aspektów, które są dla osoby ważnym źródłem samooceny. Charakterystyczna jest podwójność: osoba boi się oceny innych, ale jednocześnie sama siebie ocenia tak samo — u podstaw leży głębokie przekonanie o własnej wadliwości i niskie poczucie własnej wartości.

Kluczowym mechanizmem jest nadmierna koncentracja na sobie — przetwarzanie siebie z pozycji obserwatora, wewnętrzny krytyczny monolog „z boku", który zabiera zasoby poznawcze i utrudnia kontakt oraz koncentrację. Pojawiają się zachowania zabezpieczające (np. zapinanie się pod szyję, noszenie apaszki, unikanie jedzenia publicznie, niewitanie się ręką, układanie wcześniej scenariuszy wypowiedzi), które mają ukryć objawy lęku, ale paradoksalnie nasilają dziwność zachowania i dostarczają „dowodów" krytycznej części. Fobia społeczna rozwija się w młodości, gdy ekspozycja społeczna staje się ważna dla budowania tożsamości. Współwystępuje z: zaburzeniami nastroju (epizody depresyjne), innymi zaburzeniami lękowymi (napady paniki), nadużywaniem substancji (obniżanie objawów somatycznych → uzależnienie), cielesnym zaburzeniem dysmorficznym (BDD) oraz osobowością unikającą (na tyle podobną, że dyskutuje się sens odrębnego wyróżniania fobii społecznej). Trajektoria rozwojowa: biologiczna podatność (temperament „wolno rozgrzewających się" dzieci wg Thomasa i Chess) + trudne wczesne interakcje → izolacja, brak rozwoju kompetencji, narastanie problemu przy pójściu do szkoły. Badania pokazują, że osoby z fobią społeczną często znają reguły społeczne (wiedza proceduralna jest zachowana), ale nie mogą z nich korzystać z powodu silnego lęku i myśli monitorujących. Wyróżniono też fobię szkolną jako podtyp/element lęku społecznego.

Leczenie zaburzeń lękowych

Według rekomendacji brytyjskich instytucji oceniających efektywność leczenia, CBT jest metodą pierwszego wyboru w leczeniu GAD, fobii społecznej i OCD — wyraźnie przewyższa inne podejścia, m.in. dlatego że w GAD widać wyraźny efekt, a sama terapia oparta na wglądzie często nie prowadzi do zmiany na poziomie behawioralnym. W fobii społecznej dobre rezultaty daje terapia poznawczo-behawioralna (praca nad mechanizmami monitorującymi „ja obserwacyjnego" + trening umiejętności społecznych), a także terapia skoncentrowana na współczuciu (CFT), dedykowana osobom przeżywającym silny wstyd i mającym silną część krytyczną. Optymalna bywa integracja technik (terapia „trzeciej fali": CBT, CFT, ACT) dopasowana do indywidualnego profilu — u jednych potrzebna jest zmiana przekonań, u innych ich „puszczenie" i akceptacja. Terapia psychodynamiczna jest opcją dla osób niechcących robić prac domowych i ekspozycji, choć postęp jest wolniejszy (zalecana raczej forma strukturalna, strategiczna, nie klasyczna). Techniki wspomagające: relaksacja, mindfulness, trening autogenny Schultza, relaksacja Jacobsona (napinanie i rozluźnianie mięśni). Farmakoterapia ma działanie wspomagające (zmniejsza lęk, zwiększa napęd), ale leki uspokajające/nasenne mają duży potencjał uzależniający — to realny problem, zwłaszcza przy przepisywaniu przez internistów; odstawienie bywa bardzo trudne. Algorytm: zaczynać od psychoterapii, dołączać lek dopiero gdy psychoterapia nie działa.

Współcześnie kładzie się nacisk na podejście transdiagnostyczne: nietolerancja niepewności oraz negatywne, perseweratywne myśli o charakterze ruminacyjnym są wspólnymi mechanizmami podtrzymującymi wszystkie zaburzenia lękowe (w lęku społecznym dotyczą wyglądu/oceny, w GAD — zamartwiania). Nowe narzędzia: aplikacje wspierające pracę między sesjami (przypomnienia, monitorowanie — szczególnie skuteczne u młodzieży), wirtualna rzeczywistość do ekspozycji w fobiach prostych i lęku społecznym, eksperymentalnie psychodeliki (ketamina, psylocybina) oraz psychobiotyki (dieta, szczepy bakterii sprzyjające redukcji objawów depresyjno-lękowych).

Kluczowe pojęcia

Fiszki

Konspekt