Wykład 7a — Uzależnienia behawioralne (mechanizmy, terapia) i wprowadzenie do zaburzeń psychotycznych

Przedmiot: Psychopatologia

Streszczenie

Wykład składa się z dwóch części. Pierwsza domyka temat uzależnień (głównie behawioralnych) w kontekście mechanizmów poznawczo-emocjonalnych i terapii. Druga otwiera nowy blok — zaburzenia psychotyczne, ze szczególnym uwzględnieniem schizofrenii. Prowadząca zaznacza, że treści wykładu wykraczają poza podręcznik; do egzaminu obowiązuje jednak znajomość rozdziału o podziale substancji psychoaktywnych i opisanych w nim modeli.

Deficyty funkcji wykonawczych w uzależnieniach

Kontynuując model I-PACE, prowadząca omawia rolę deficytów funkcji wykonawczych: uwagi, elastyczności poznawczej (zdolności patrzenia na sytuację z różnych perspektyw, także na własny stan emocjonalny) oraz hamowania reakcji. Trudności te są jednocześnie predyktorem i konsekwencją uzależnienia: osoby z trudnościami w utrzymaniu uwagi, oderwaniu jej od bodźców negatywnych i z hamowaniem (np. spektrum ADHD) łatwiej rozwijają uzależnienia, a samo wchodzenie w uzależnienie „trenuje" podatność uwagi na dystrakcję i niezdolność do tolerowania dyskomfortu. Im głębsze uzależnienie, tym trudniej z niego wyjść. Wyróżniono dwie perspektywy funkcji wykonawczych: ogólne predyspozycje (rola predyktora) oraz funkcje „gorące" (hot), włączane w odpowiedzi na kontekst emocjonalny. Stres przełącza przetwarzanie informacji w tryb natychmiastowy, utrudniając myślenie perspektywiczne i uwzględnianie odroczonych konsekwencji.

Uczenie się, kontekst i metafora świateł

Uzależnienia behawioralne to także proces uczenia się: jeśli sięgnięcie po telefon i scrollowanie redukuje napięcie, telefon staje się — przez warunkowanie klasyczne (emocjonalne) — wyzwalaczem. Uczenie ma charakter kontekstowy. Prowadząca posługuje się metaforą świateł: czerwone światło to konteksty, w których zachowania na pewno nie wykonamy (np. zebranie, prowadzenie auta) — kontekst przejmuje kontrolę nad hamowaniem; zielone światło to konteksty przyzwalające (np. kanapa po pracy); żółte światło to moment decyzji, na którym bazuje terapia behawioralna — tu potrzebna jest samokontrola i tu kierowane są interwencje wzmacniające zachowania alternatywne. Praca czysto behawioralna dotyczy „czystych" uzależnień (bez głębszych zaburzeń pod spodem).

Tolerancja dyskomfortu, hierarchia leczenia i rozdzielenie wanting/liking

Zdolność hamowania wymaga umiejętności tolerowania dyskomfortu i napięcia, bo uzależnienie reguluje przede wszystkim poziom emocji. W zaawansowanym uzależnieniu możliwość zahamowania działania dramatycznie maleje. Dawniej obowiązywała hierarchia: najpierw uzależnienie, potem głębsze problemy; dziś — gdy uzależnienie jest jednym z mechanizmów rozwiązywania wewnętrznych konfliktów — uznaje się, że nie da się ich rozdzielić (jedno ciągnie drugie). Przywołano teorię sensytyzacji (Robinson i Berridge): w uzależnieniu rozdzielają się wanting (chcenie) i liking (przyjemność). Z czasem dominuje wymiar motywacyjny/kompulsywny niezależny od przyjemności; pojawia się też ujęcie, że „brak kary jest nagrodą". Współcześnie przyjmuje się, że oba procesy (gratyfikacja/wzmocnienie pozytywne oraz funkcja kompensacyjna/wzmocnienie negatywne) współwystępują przez cały czas, zmienia się jedynie ich nasilenie — co uzasadnia poszukiwanie zachowań alternatywnych o podobnym potencjale nagradzającym.

Dlaczego kara nie działa w uzależnieniach behawioralnych

Otoczenie pyta, jak to możliwe, że osoba kontynuuje zachowanie mimo negatywnych konsekwencji. Kara zmniejsza prawdopodobieństwo zachowania tylko, gdy jest: rzeczywiście awersyjna (dotkliwa dla danej osoby), poprawnie skojarzona z zachowaniem oraz bezpośrednia i natychmiastowa. W uzależnieniach behawioralnych strata (np. pieniędzy) jest odroczona i niewidoczna w momencie zakupu — wtedy doświadczamy tylko przyjemności lub redukcji napięcia. Dodatkowo działają myśli przyzwalające (np. „kupię w przyszłym miesiącu", „jutro wstanę o 5 rano"), które natychmiast regulują wstyd i lęk, podtrzymując cykl. Osoby o niskiej wrażliwości na karę reagują słabiej i wymagają kar silniejszych, częstszych i bardziej bezpośrednich. Przykład bezpośredniej kary: dodatkowa, realna opłata wyciągana „tu i teraz" po dokonaniu zakupu.

Specyfika i leczenie uzależnień

Uzależnienie działa na poziomie podstawowych procesów: poznawczych, uwagowych i wykonawczych (kluczowe hamowanie), interpretacyjnych (myśli przyzwalające, myślenie obsesyjne), regulacji emocji i samego zachowania. Uzależnienia od czynności codziennych (telefon, komputer) są trudniejsze do leczenia niż od substancji, bo substancji można po prostu nie brać, a z urządzeń trzeba korzystać. W profilaktyce u dzieci lepiej sprawdzają się zachowania alternatywne niż kary. W leczeniu uzależnień od substancji pierwszym warunkiem jest detoksykacja (często pod nadzorem, z nasileniem lęku, pobudzenia, objawów somatycznych; bywa podawanie substytutów). Terapia psychologiczna powinna obejmować także leczenie zaburzeń współwystępujących (np. PTSD, trauma), bo nie da się trwale wyleczyć uzależnienia bez pracy nad tym, co generuje problem.

Wprowadzenie do zaburzeń psychotycznych i schizofrenii

Trwają duże zmiany w myśleniu o zaburzeniach psychotycznych — głównie na poziomie teoretycznym. Psychoza historycznie wiązana była z „szaleństwem", opętaniem przez duchy/demony. Prototypowym zaburzeniem psychicznym (w rozumieniu prototypów wg Rosch) jest dla większości ludzi schizofrenia — gdy zachowanie osoby jest dla nas niezrozumiałe. Zaburzenia psychotyczne to grupa, w której podstawą jest zaburzenie testowania rzeczywistości: objawy percepcyjne (omamy, halucynacje) oraz zaburzenia treści myślenia (urojenia). Do grupy należą m.in. schizofrenia, zaburzenia urojeniowe (dominują urojenia bez zaburzeń percepcji), krótkie zaburzenia psychotyczne (podobne do schizofrenii, ale krótsze niż kryterium czasowe), zaburzenia schizoafektywne (połączenie choroby afektywnej z objawami psychotycznymi); przejściowe urojenia mogą pojawiać się też np. w dekompensacji paranoicznego zaburzenia osobowości.

Kraepelin nazwał schizofrenię dementia praecox (wczesne otępienie) — chodzi o rozpad/degradację procesów poznawczych (wnioskowania, mowy, organizacji zachowań celowych); osoby cofają się w funkcjonowaniu, nieadekwatnie do wieku, lecz adekwatnie do swojego wcześniejszego poziomu. Współcześnie patrzy się na schizofrenię nie jako kategorię objawów, lecz jako spektrum zaburzonych procesów poznawczych, emocjonalnych i samoregulacji. ICD-11 nie wyróżnia już podtypów (np. katatonicznego), bo objawy dynamicznie fluktuują i podział jest trudny do utrzymania diagnostycznie. Zmiana języka (od „rozszczepienia umysłu" do „zaburzenia integracji") ma też zmniejszać stygmatyzację. Schizofrenia jest zaburzeniem heterogenicznym — dwie osoby z tą samą diagnozą mogą funkcjonować bardzo różnie. Ma silne podstawy biologiczne, neurorozwojowe i neurofizjologiczne, modulowane przez czynniki środowiskowo-stresowe. Badania epidemiologiczne pokazują wyższy odsetek diagnoz w dużych miastach: stres cywilizacyjny (zanieczyszczenie, hałasy, ścisk, światło) poprzez mechanizmy biologiczne uruchamia istniejący potencjał (uwarunkowania genetyczne, teoria zapalna analogiczna do teorii zapalnej depresji — przewlekły stan zapalny wywołuje zmiany biochemiczne aktywujące mechanizmy objawowe).

Kluczowe pojęcia

Fiszki

Konspekt