Wykład 1b — Kryteria psychopatologii, klasyfikacje (DSM/ICD) i modele dymensjonalne

Przedmiot: Psychopatologia

Streszczenie

Kryteria psychopatologii

Wykład kontynuuje omawianie kryteriów pozwalających uznać dane zjawisko za psychopatologiczne. Pierwsze z nich to cierpienie — własne cierpienie osoby albo cierpienie, którego doświadczają osoby z jej otoczenia (o tym drugim często trudno dowiedzieć się bezpośrednio, dlatego sięga się po informacje od bliskich lub z instytucji). Drugie to upośledzenie (zaburzenie) funkcjonowania — bada się funkcjonowanie osoby w różnych środowiskach (zawodowym, rodzinnym, interpersonalnym, intymnym) w sferze emocjonalnej (wyrażanie, intensywność i kontrola emocji), poznawczej (spostrzeganie, interpretowanie, myślenie, wyciąganie wniosków) i behawioralnej (kontrola zachowania, zachowania ryzykowne, nadużywanie).

Istotne jest, czy dysfunkcja jest trwała i czy przejawia się w różnych sferach życia, a nie tylko w jednej sytuacji oraz czy jest nieadekwatna do kontekstu. Kolejne kryteria to czas trwania (od kiedy, jak długo, z jaką częstością i nasileniem — pozwala różnicować np. trwałe zaburzenia osobowości od epizodycznych zakłóceń samoregulacji) oraz kontekst rozwojowy (na ile zachowanie jest adekwatne do okresu rozwojowego — np. impulsywność i słabsze hamowanie w adolescencji są w pewnym sensie normą, bo dojrzewanie struktur przedczołowych odpowiedzialnych za hamowanie jeszcze się nie zakończyło). Dochodzi do tego wątek zdrowy — uwzględniany po to, by rozumieć zachowanie. Aby uznać coś za psychopatologiczne, trzeba wziąć pod uwagę wszystkie te kryteria łącznie.

Skala problemu i czym jest psychopatologia

Badania epidemiologiczne pokazują skalę problemu: zaburzenia psychiczne dotykają ogromnej części populacji, a dane są prawdopodobnie niedoszacowane (statystyki obejmują wiele krajów o różnym poziomie raportowania). Psychopatologia nie jest tożsama z samymi zaburzeniami — to nauka o rozpoznawaniu, rozumieniu mechanizmów powstawania objawów, ich przebiegu w czasie oraz formułowaniu założeń (biologicznych, psychologicznych, społecznych, kulturowych). Jest też wspólnym językiem klinicystów — psychologów i psychiatrów — umożliwiającym koordynację leczenia biologicznego i psychologicznego oraz zbiorem badań weryfikujących wiedzę teoretyczną.

Diagnoza niesie ryzyko etykietowania i stygmatyzacji (zwłaszcza diagnozy psychozy czy choroby afektywnej dwubiegunowej budzą lęk). Dlatego konieczna jest ostrożność: nie patologizować tam, gdzie patologii nie ma, ale też nie przeoczyć patologii tam, gdzie ona jest (bo wtedy traci się szansę na pomoc).

Rodzaje psychopatologii i definicja zaburzenia

Wyróżniono psychopatologię opisową (opisujemy to, co widzimy: afekt, treść i tempo myśli, logikę myślenia, obserwowalne zachowanie i wygląd — np. że ktoś jest spowolniony, mówi cicho, jest zaniedbany) oraz psychopatologię wyjaśniającą (próba rozumienia objawu — np. agresję można rozumieć jako przejaw zaburzenia mechanizmów biologicznych kontroli afektu albo jako efekt paranoicznego interpretowania i przypisywania innym wrogich intencji). Trzeci poziom to analiza/diagnoza kliniczna, w której zbiera się opis (do tego służą duże klasyfikacje DSM i ICD), stawia hipotezy i plany.

Według definicji z DSM-5 zaburzenie psychiczne to znaczące zaburzenie myśli, uczuć i zachowań — stany wewnętrzne lub zachowania, które wyraźnie odbiegają od normy, są negatywne i niecelowe, powodują silny stres lub pogorszenie codziennego funkcjonowania, a przy tym nie są jedynie oczekiwaną, społecznie akceptowaną reakcją na konkretne wydarzenie. (Przykład: lęk społeczny utrudniający pójście na studia. Przykłady tego, czego diagnozą nie jest: dziecko, które się nie uczy, czy dziewczynka śpiewająca do dezodorantu — próby wymuszenia diagnozy schizofrenii.)

Dwie klasyfikacje: DSM i ICD

DSM wydaje Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne (APA); kolejne wydania (oznaczenie cyfrą, np. 5) to duże rewizje przygotowywane przez wielkie zespoły badaczy i klinicystów co kilka lat, a TR oznacza mini-rewizję. ICD to klasyfikacja o zasięgu międzynarodowym; ICD-10 jest już przestarzała, ICD-11 (2022) wprowadza znaczące zmiany. DSM-5 ukazało się w 2013 r., ICD-11 w 2022 r. — kraje członkowskie mają ok. 5 lat na wdrożenie (potrzeba tłumaczenia i sprawdzenia zgodności kulturowej). Wykład opiera się na DSM-5.

W DSM funkcjonuje sekcja II (obowiązujące kryteria i kategorie zaburzeń) oraz sekcja III (propozycje nowych kategorii lub modyfikacji, co do których nie ma jeszcze konsensusu — np. hybrydowy, dymensjonalny model zaburzeń osobowości obok modelu kategorialnego z sekcji II). Przykład zmiany między wydaniami: zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne zostało przeniesione z zaburzeń lękowych do osobnej kategorii w wyniku lepszego rozumienia mechanizmu leżącego u jego podłoża.

Jednostki nozologiczne i diagnostyka kategorialna

Klasyfikacje powstają poprzez obserwowanie, jakie objawy ze sobą współwystępują — współwystępujący zespół objawów tworzy jednostkę nozologiczną (np. w depresji: obniżony afekt, obniżona energia, zaburzenia snu, anhedonia, poczucie winy). O rozpoznaniu decyduje liczba spełnionych kryteriów z listy (np. 5 z 9), czas utrzymywania się objawów oraz to, że objawów nie da się lepiej wyjaśnić czym innym (np. działaniem substancji czy stanem medycznym). Trudność polega na tym, że wiele objawów na siebie zachodzi (np. odróżnienie depresji od zaburzenia osobowości).

W DSM-IV stosowano system wieloosiowy (5 osi): oś I — zespoły kliniczne (np. schizofrenia, zaburzenia lękowe, depresyjne), oś II — zaburzenia osobowości i zaburzenia rozwojowe (bardziej trwałe), oś III — ogólne stany medyczne (np. niedoczynność tarczycy dająca objawy podobne do depresji), oś IV — problemy społeczne i środowiskowe (sytuacje stresujące, kontekst zaburzeń adaptacyjnych), oś V — poziom przystosowania. W DSM-5 i ICD zrezygnowano z podziału na 5 osi (ICD zawsze posługiwało się trzema poziomami) i ujednolicono podejście, przesuwając akcent w stronę opisowości — choć finalnie diagnoza i tak odwołuje się do tych poziomów. W żargonie klinicznym wciąż mówi się o „osi pierwszej" i „osi drugiej".

Po co systemy diagnostyczne — zalety

Systemy diagnostyczne dają rzetelność i wspólność diagnozy, obiektywizację procesu (wszyscy posługują się tymi samymi narzędziami i odniesieniami) oraz podniesienie poziomu badań naukowych — np. badania efektywności terapii czy leczenia wymagają, by grupa badana składała się z osób z tą samą diagnozą, co pozwala uzyskać konkretną wiedzę kliniczną. Mimo to (jak pokazuje przykład rozbieżnych diagnoz stawianych przez niezależnych psychiatrów dysponujących tymi samymi danymi) rozumienie i kładzenie nacisku na różne aspekty wciąż się różni — psycholog i lekarz widzą pacjenta inaczej.

Krytyka podejścia kategorialnego

Klasyfikacje podlegają stałej rewizji, ale mają wyraźne ograniczenia:

Kluczowy postulat krytyczny: trzeba skupiać się na mechanizmach (jakie mechanizmy działają nieprawidłowo i generują objawy), a nie wyłącznie na diagnozie — system kategorialny mówi tylko o objawach, nie o mechanizmach.

Modele dymensjonalne i alternatywne

W odpowiedzi na te ograniczenia rozwijają się podejścia uwzględniające dymensjonalność i współchorobowość:

Krytyka filozoficzna i model biopsychospołeczny

Wykład wskazuje też na nurt konstruktywizmu społecznego: koncepcja choroby bywa rozumiana jako umowa społeczna i narzędzie kontroli czy wykluczania osób niewygodnych (przykład nadużyć w systemach totalitarnych — psychiatryzacja jako sposób na pozbywanie się osób). To, jak zdefiniujemy chorobę, ma złożone konsekwencje etyczne; krytykuje się też dominujący „chorobowy" język (choroba, zaburzenie, leczenie, pacjent) zamiast mówienia o pomaganiu, wspieraniu i konsultowaniu. Horyzontem powinno być zdrowie psychiczne, a nie jedynie brak choroby.

Na koniec wprowadzono model biopsychospołeczny: człowiek jest jednością psychosomatyczną funkcjonującą w systemie kulturowym, społecznym i rodzinnym. To, co się z nami dzieje, jest efektem wzajemnego oddziaływania czynników biologicznych (genetyka i epigenetyka — które geny są aktywne; równowaga neurochemiczna, hormony, kortyzol, oś stresu; reaktywność ciała migdałowatego, powiązania ciało migdałowate–hipokamp przy silnym lęku), psychologicznych (temperament — np. dzieci o wysokiej reaktywności emocjonalnej mają trudniej; osobowość, koncepcja ja i innego, cechy, radzenie sobie i samoregulacja) oraz społeczno-kulturowych (wsparcie społeczne vs samotność; kontekst kulturowy — przykład „czarnych marszy", w których przynależność do określonych wartości kulturowych zmieniała poczucie bezpieczeństwa). Współczesna wiedza o uzależnieniach pokazuje, że nie są one kwestią „braku silnej woli", lecz rozregulowania połączeń między strukturami wykonawczymi/modulującymi a pobudzeniem podkorowym — podobnie w nasilonym OCD (układ zakrętu obręczy), gdzie sprawdzanie nie wyłącza pobudzenia, co bywa wskazaniem do farmakologii.

Kluczowe pojęcia

Fiszki

Konspekt