Wykład 2a — Zdrowie, normalność i biopsychospołeczne modele w praktyce klinicznej

Przedmiot: Psychologia kliniczna i zdrowia

Streszczenie

Modele i teorie w praktyce klinicznej

Wykład rozpoczyna się od podkreślenia, że w najnowszych badaniach i w pracy z pacjentami dominują modele biopsychospołeczne, a nie sam model biomedyczny. Prowadząca zaznacza, że to, co w polskich podręcznikach bywa trudne w odbiorze, nabiera sensu, gdy odniesie się je do literatury światowej oraz do realiów gabinetu — teoria nie jest „suchą teorią", lecz narzędziem potrzebnym do pracy z pacjentem. Wprowadzono rozróżnienie między modelami (szersze ramy, np. biologiczny, społeczny) a teoriami, które są mniejszymi elementami osadzanymi w modelach i pozwalającymi przechodzić między nimi (np. teoria dobrostanu Ryff, koncepcja koherencji). Dobra teoria powinna być uniwersalna, twórcza, użyteczna i weryfikowalna, a nie tłumaczyć tylko jednego wąskiego zjawiska.

Normalność i ocena odchylenia od normy

Psycholodzy zajmują się oceną odchylenia od normy, a nie orzekaniem, kto jest „normalny", a kto „nienormalny". Posługujemy się normami ilościowymi opartymi na średniej i odchyleniu standardowym (mieszczenie się w jednym odchyleniu uznaje się zwykle za normę). Podkreślono kilka zasad interpretacji testów: nie patrzymy na pojedynczy wynik, lecz na przedziały ufności; sam wynik testu nigdy nie wystarcza — trzeba go osadzić w kontekście wywiadu i obserwacji. Niski wynik może wynikać z depresji, gorszego dnia czy stanu badanego, dlatego nie wolno robić testów „na zamówienie". Najpierw wywiad i hipoteza, potem dobór testów. Oprócz norm ilościowych istnieją normy społeczno-kulturowe (odstępstwo od nich nie oznacza zaburzenia) oraz zmieniające się kryteria diagnostyczne (DSM-III, IV, 5; ICD-11), które coraz częściej ujmują zaburzenia wymiarowo, a nie zero-jedynkowo.

Czym jest zdrowie — definicje i koncepcje

Zdrowie to nie to samo co jakość życia ani dobrostan. Omówiono definicję WHO (zaproponowaną w 1946, obowiązującą od 1948): zdrowie jako dobrostan fizyczny, psychiczny i społeczny, a nie tylko brak choroby. Była to definicja rewolucyjna i ewolucyjna względem wcześniejszego ujęcia, ale krytykowana jako zbyt idealistyczna i mało specyficzna. Zdrowie ujmuje się też wielowymiarowo: jako potencjał/dyspozycję (względnie stała zdolność do adaptacji do choroby, stresorów, gorszego samopoczucia), jako proces (przesuwanie się na kontinuum zdrowie–choroba, zgodnie z myślą Antonovsky'ego — rzadko jesteśmy na skrajnym krańcu) oraz jako wartość (zdrowie jako wartość instrumentalna, np. „muszę być zdrowy, żeby pracować"). Płynność zdrowia widać w gabinecie: nie dzielimy ludzi na „chorych do psychoterapii" i „zdrowych bez psychoterapii", bo na psychoterapii można pracować np. nad regulacją emocji bez spełniania kryteriów diagnostycznych.

Jakość życia, dobrostan i paradoksy

Jakość życia może dotyczyć różnych obszarów; w obszarze zdrowia stosuje się kwestionariusz HRQOL (i jego krótszą wersję), użyteczny do porównań międzynarodowych. Wskaźniki obiektywne (dostęp do czystej wody, powietrza, ochrony zdrowia, dobrych szkół) nie muszą korelować z subiektywną jakością życia — w pracy z pacjentem warto badać oba wymiary i sprawdzać, czy nie ma między nimi przepaści. Dobrostan obejmuje pozytywne emocje, zaangażowanie w działanie, więzi międzyludzkie, poczucie sensu i dążenie do realizacji celów; mierzony bywa skalą satysfakcji z życia (SWLS) oraz skalami Ryff. Omówiono paradoks choroby (dobre wyniki obiektywne, a pacjent czuje się chory) i paradoks zdrowia (poważna choroba potwierdzona wynikami, a pacjent czuje się zdrowy — częste u osób starszych, ale nie jest regułą).

Wymiary zdrowia w ciągu życia i duchowość

Zdrowie ma wymiary biologiczny, społeczny i duchowy. Izolacja społeczna wiąże się z nadciśnieniem, otyłością, paleniem — to prawdopodobnie mechanizm sprzężenia zwrotnego. Duchowość i religijność, według metaanaliz (m.in. dane z projektu MIDUS prowadzonego od 1995 r.), obniżają śmiertelność, ale efekt nie jest jednorodny — trzeba go rozbić na komponenty. Aspekty funkcjonalne/wewnętrzne (codzienne doświadczenia duchowe, prywatne praktyki, pozytywne radzenie sobie ze stresem przez wiarę, bliskość z Bogiem) dają większe efekty niż aspekty strukturalne (chodzenie do kościoła, identyfikacja religijna). Negatywna religijność (poczucie bycia ukaranym przez Boga, wewnętrzne konflikty, „niesienie krzyża") wiąże się z silnie negatywnymi wynikami. Wspomniano zjawisko „ucieczki od odpowiedzialności w duchowość" (spiritual bypassing) oraz ortoreksję jako przykład patologicznego nadmiaru. Większość badań pochodzi ze Stanów, gdzie religijność wygląda inaczej, więc nie wolno uogólniać na konkretne wyznania.

Kultura, terapia dostosowana i kompresja chorobowości

Interwencje psychologiczne rozwijane są głównie w Europie i USA, a następnie przenoszone do innych kultur, co nie zawsze pasuje (np. społeczności bardzo religijne, Amisze, mniejszości). Istnieje nurt terapii dostosowanych kulturowo (culturally adapted) i duchowo zintegrowanych — np. prowadzenie sesji dla kobiet po traumie w meczecie czy stosowanie metafor związanych z wiarą. W badaniach naukowych obowiązują ścisłe protokoły (by były replikowalne i by sprawdzać dodatkowe zmienne), ale w praktyce klinicznej pacjenta traktuje się całościowo. Przykład badań nad traumą: psychogenna ślepota u Kambodżanek (lata 80.) na podłożu traumatycznym po wydarzeniach reżimowych. Poruszono też temat psychologów chrześcijańskich (prężny nurt w USA, w Polsce postrzegany raczej negatywnie z braku kontroli) oraz nieuchronnego braku pełnego obiektywizmu terapeuty, co podkreśla rolę superwizji i samoświadomości.

Na koniec omówiono kompresję chorobowości (hipoteza Friesa): długość życia rośnie, ale stan zdrowia nie poprawia się w tym samym tempie, przez co rośnie czas spędzony w chorobie. Wyróżniono trzy scenariusze: ekspansję (długość życia rośnie, wiek zachorowania bez zmian → dłuższy czas w chorobie), stagnację (długość życia i wiek zachorowania przesuwają się równo, okres choroby bez zmian) oraz kompresję (wiek pierwszego zachorowania rośnie szybciej niż długość życia → krótszy czas w chorobie, cel pożądany). Celem jest zrównanie krzywej przeżycia z krzywą zdrowia. Podkreślono ogromne nierówności: w krajach bogatych obserwuje się stagnację z dużymi różnicami między grupami zamożnymi a uboższymi, a globalnie wskaźnik nierówności trwania życia w zdrowiu spada (bo w krajach wcześniej gorzej sytuowanych następuje poprawa). Wniosek: nie wystarczy mówić, że żyjemy dłużej i lepiej — trzeba dostrzec nierówności i z nimi pracować.

Kluczowe pojęcia

Fiszki

Konspekt