Wykład 2b — Model biopsychospołeczny, salutogeneza i dobrostan

Przedmiot: Psychologia kliniczna i zdrowia

Streszczenie

Modele zdrowia i choroby

Wykład rozpoczyna się od przeglądu modeli ujmujących zdrowie i chorobę. Model biomedyczny skupia się na chorobie, komórce, na rozdzieleniu „duszy" i ciała — ciało oddano lekarzom. Mimo że jako psychologowie wolimy inne podejścia, model ten nie jest „zły": to właśnie on przyczynił się do tego, że dzisiejsza medycyna jest na obecnym poziomie, i pozostaje aktualny. Nie wszystko da się wyjaśnić psychologicznie.

Wykładowczyni zdecydowanie preferuje model biopsychospołeczny, bez którego nie wyobraża sobie pracy psychoterapeuty. Pacjent przychodzi nie tylko z chorobą czy zaburzeniem, ale z kontekstem społecznym, doświadczeniem, historią, religią, duchowością, przekonaniami i emocjami, które wzajemnie na siebie wpływają. Konceptualizacja każdego przypadku wymaga zagospodarowania tych obszarów. Wspomniane zostały też inne modele: psychoneuroimmunologia, model ekologiczny (do którego wykład wróci przy promocji i prewencji) oraz dyskutowane podejście „uwzględniające traumę" / terapia poinformowana o traumie — wykładowczyni uważa, że poinformowani o traumie powinni być wszyscy psychologowie, a wyodrębnianie osobnego modelu to prawdopodobnie etap przejściowy.

Model biopsychospołeczny w praktyce — przykłady

Na przykładzie mizofonii (specyficznej nadwrażliwości na dźwięki) pokazano współgranie poziomów. Bio: zaburzona adaptacja neuronalna, zaburzone filtrowanie sensoryczne, hiperłączność wyspy i kory przedruchowej, aktywność kory ruchowej podczas ekspozycji. Psycho: dziecko (mizofonia często zaczyna się w dzieciństwie) nie zna pojęcia i interpretuje swoje reakcje np. jako „robi mi na złość", „nienawidzę jej", a z czasem utrwala schematy poznawcze („jestem nienormalny", „świat jest nieprzewidywalny", „ludzie mnie nie szanują"). Społeczne: rodzic widzi dziecko, które wrzeszczy i robi awantury; dochodzi nakładka kulturowa (w kulturach, gdzie pewne dźwięki są bardziej akceptowane, reakcja może mieć lżejszą warstwę kulturową — to jednak hipoteza). Wniosek: leki ani interwencje neurologiczne nie zmienią schematów poznawczych ani utrwalonego warunkowania klasycznego — bez psychologii (zdecydowanie na poziomie CBT, z interwencjami behawioralnymi) nie da się tu pomóc. Omówiono też model przetłumaczony z artykułu, gdzie na sesji rozpisuje się sytuację (np. partner wchodzący z orzeszkami), uwzględniając przeszłość, uwagę/hiperczujność (analogia do OCD: można oduczyć mózg reakcji), oceny i przekonania, eskalację emocji oraz ruminację utrzymującą reakcję po ustaniu dźwięku.

Kolejne przykłady: HIV — badanie dzielące osoby zakażone na cztery fenotypy (od funkcjonujących normalnie, przez umiarkowaną depresję, po osoby z poważnymi zaburzeniami poznawczymi, ale dobrym nastrojem) pokazuje, że potrzeby psychologiczne są zróżnicowane; istotna jest praca ze stygmatyzacją i lękiem społecznym, także środowiskowo. Astma — wymaga ujęcia całego systemu rodzinnego; ogromne znaczenie psychosomatyki i somatopsychiki; wyróżniono klastry pozytywnej i negatywnej percepcji choroby; ważna jest interocepcja (zarówno niedostateczne, jak i nadmierne odczuwanie objawów jest niekorzystne — szukamy „złotego środka"). Interwencje: zapobieganie katastrofizacji, praca z napadami paniki mylonymi z napadami astmy, techniki oddechowe (metoda Butejki — wbrew mitowi nie chodzi o głębokie oddychanie, lecz o spłycanie i zatrzymywanie oddechu, zapobieganie hiperwentylacji i poprawę kontroli interocepcji), joga/pranajama, relaksacja, biofeedback, hipnoterapia.

Patogeneza i salutogeneza

Przeciwstawiono dwa podejścia. Patogeneza szuka przyczyn choroby (etiopatogeneza, patomechanizmy, przebieg) — skupia się na tym, co negatywne. Klasyczne CBT również szuka zaburzeń i czynników podtrzymujących. Salutogeneza (Antonovsky) szuka źródeł zdrowia, zasobów i dobrostanu — nie tylko obniża objawy, ale wzmacnia to, co pozytywne, poprzez całe interwencje podtrzymujące dobrostan. Podejście to nie jest tak nowe, jak się wydaje.

Aaron Antonovsky i jego koncepcje

Antonovsky (zmarł w wieku ok. 76 lat) jest twórcą pojęcia salutogenezy. Badał kobiety i zauważył, że znaczna część osób po traumie potrafi powrócić do zdrowia fizycznego i psychicznego — zaczął pytać o mechanizmy prowadzące do zdrowia, a nie do choroby. Mówił o heterostazie (w przeciwieństwie do homeostazy) — człowiek nieustannie znajduje się pod wpływem stresorów.

Stresory to wymagania/wydarzenia, na które nie ma gotowych ani zautomatyzowanych reakcji; rodzą stan napięcia. Bodziec staje się negatywnym stresorem dopiero, gdy zwiększa entropię, rozpad, chorobę — ale nie musi: stresor może też mobilizować, motywować i wyzwalać nową energię. Pokazano (na podstawie skeczu z TikToka) absurd rady „proszę unikać stresu" — stresu nie da się uniknąć, a wezwania „uspokój się, weź głęboki oddech" bywają unieważniające. Nie zakładamy z góry, że dane wydarzenie jest tak samo stresujące dla każdego, ani że stresory są same w sobie złe — mogą być szansą na adaptację i rozwój.

Cztery filary zdrowia wg Antonovsky'ego: (1) rodzaje stresorów; (2) uogólnione zasoby odpornościowe; (3) poczucie koherencji; (4) zachowania zdrowotne i styl życia (tego ostatniego nie zdążył rozwinąć). Uogólnione zasoby odpornościowe dzielą się (niesztywno) na biologiczne, psychologiczne i społeczno-kulturowe (inteligencja, strategie radzenia sobie, silne ego, uwarunkowania genetyczne, zasoby materialne i środowiskowe, otoczenie społeczne); sam brak zasobów może być stresem. W konceptualizacji pracujemy na zasobach pacjenta, nie na deficytach.

Poczucie koherencji to klucz do zdrowia (szeroko potwierdzony badaniami), złożony z trzech elementów: zrozumiałość (komponent poznawczy — świat jest przewidywalny, zdarzenia mają porządek i dają się sensownie tłumaczyć), zaradność/sterowalność (komponent behawioralny — wiem, że mam zasoby i jak po nie sięgnąć) oraz sensowność (uważana za najważniejszy wymiar, często badana z religijnością i duchowością — daje motywację do wykorzystania zasobów). Poczucie koherencji nie jest cechą wrodzoną (choć trwa debata) — da się je budować i rozwijać przez całe życie; ma charakter kontinuum, a poszczególne wymiary mogą być na różnych poziomach i różnie aktywizować się w różnych sytuacjach.

Dobrostan, MIDUS i Carol Ryff

Dobrostan początkowo rozumiano hedonicznie (przyjemność, radość życia), później dowartościowano eudajmonię (rozwój, znaczenie, sens). Carol Ryff zebrała to i podkreśliła eudajmonię, tworząc model sześciu wymiarów dobrostanu psychicznego: akceptacja siebie, pozytywne relacje, cel w życiu, rozwój osobisty, panowanie nad środowiskiem, autonomia. Ryff uczestniczy w wielkim, ponad 30-letnim podłużnym projekcie MIDUS (badania nad osobami w średnim wieku), z którego wynika m.in.: związek dobrostanu z obciążeniem allostatycznym (zużyciem organizmu), znaczenie statusu socjoekonomicznego (SES) — przy czym dobrostan działa jako moderator nawet po kontroli SES i wykształcenia, oraz znaczenie celu w życiu. Największym zarzutem do badań nad dobrostanem jest ich korelacyjny charakter; odpowiedzią są badania podłużne, z moderatorami/mediatorami oraz eksperymentalne (np. z terapią). Korzyści biologiczne dobrostanu: niższy kortyzol, lepsze funkcjonowanie układu odpornościowego.

Krytyka, distraction lag i nowy paradygmat

Wykładowczyni, mimo sympatii do psychologii pozytywnej, wskazuje jej „czarne strony". Model sześciu wymiarów bywa „lukrem i cukierkami" — można się załamać, gdy się tego nie ma. Distraction lag (opóźnienie): z wiekiem autonomia i panowanie nad środowiskiem rosną, ale brakuje warunków, by seniorzy mogli realizować cele i czuć się ważni (rozwiązania: aktywizacja, uniwersytety trzeciego wieku, planowanie miast); wspomniano też syndrom pustego gniazda. Dobrostan w ujęciu sześciu wymiarów jest silnie związany z poziomem życia.

Krytyczny artykuł pokazuje, że psychologia stała się „nauką o średnich", a człowiek nie jest średni. Stary paradygmat: konstrukty definiowane przez eksperta, terapie oparte na średnich, jeden uniwersalny protokół. Nowy paradygmat: punktem wyjścia jest żywa, konkretna osoba (ekspert przez doświadczenie); zamiast sztywnych protokołów stosuje się terapię opartą na procesach/konceptualizacji — pełny wywiad biopsychospołeczny, dobór teorii, mechanizmów i interwencji pod daną osobę (protokół można uelastycznić lub zbudować od podstaw). Zagrożeniem jest efekt WEIRD (terapie tworzone w społeczeństwach zachodnich, wykształconych, uprzemysłowionych, bogatych i demokratycznych, trudne do przeniesienia gdzie indziej) oraz medykalizacja szczęścia („szczęście na receptę", dzienniczki szczęścia), która może przynieść odwrotny skutek. Kontekst, wcześniej traktowany jako „szum", dziś jest podstawą.

Zawód psychologa i rola AI

Dygresja o kształceniu: w krajach anglosaskich (UK, USA, Australia, Irlandia) studia magisterskie są bardzo teoretyczne i nie dają uprawnień — psychologiem zostaje się dopiero po wieloletnim doktoracie łączącym badania, nauczanie i pracę z pacjentami pod superwizją, co daje wysoki prestiż zawodu. W Polsce praktyka kliniczna często oddzielona jest od badań, a łatwość uzyskania tytułu obniża prestiż; udzielanie pomocy psychologicznej bez dyplomu (przykład osób podających się za psychologów bez uprawnień) łamie prawo i szkodzi zawodowi.

Na koniec — AI w praktyce: na razie wykorzystywana minimalnie (np. do poprawy stylistycznej opisów, nie do indywidualizacji terapii czy wpisywania objawów do czatu). Przyszłość to głębokie pozyskiwanie danych: EMA (Ecological Momentary Assessment — pomiary dzienniczkowe, powiadomienia o samopoczuciu), budowanie sieci/profili objawów oraz uczenie maszynowe łączące dane jednostki z kontekstem (np. wydarzenia z wiadomości, zanieczyszczenie powietrza). Maszyna stawia hipotezy i dostarcza profile, ale ostateczna rola terapeuty pozostaje kluczowa — interpretacji dokonuje człowiek z pacjentem.

Kluczowe pojęcia

Fiszki

Konspekt