Wykład 4a — Pomoc psychologiczna, dowody naukowe i nurty psychoterapii

Przedmiot: Psychologia kliniczna i zdrowia

Streszczenie

Rodzaje pomocy psychologicznej

Psychoterapia nie jest jedynym rodzajem pomocy psychologicznej, choć często bywa z nią utożsamiana. Obok niej wyróżnia się poradnictwo psychologiczne (które w Polsce budzi wiele kontrowersji), interwencję kryzysową oraz coaching. Granice między tymi formami są płynne i nieostre, co ma realne konsekwencje w praktyce klinicznej, a nie jest jedynie problemem teoretycznym.

Praktyka oparta na dowodach i hierarchia dowodów

Praca pomocowa powinna opierać się na dowodach naukowych. Wykład przedstawia piramidę (hierarchię) dowodów: na samym dole znajduje się doświadczenie subiektywne i opinie eksperckie („u mnie w gabinecie działa"), wyżej opisy przypadków (case study), następnie badania korelacyjne, eksperymenty, a na szczycie metaanalizy (i analizy analiz). Studia przypadków są cenne zwłaszcza do generowania hipotez i w sytuacjach rzadkich (np. specyficzne uszkodzenia mózgu). Podkreślono, że korelacja nie oznacza związku przyczynowego — mówimy o związku, nie o wpływie — mimo że wielu magistrantów myli te pojęcia. Metaanaliza nie jest „świętością": bywa źle zaprojektowana lub ma niewystarczającą moc, więc pojedyncze badanie niczego nie „udowadnia".

Efficacy vs effectiveness

Wyróżniono dwa rodzaje badań nad oddziaływaniami. Badania w warunkach laboratoryjnych (efficacy) pozwalają na dużą kontrolę: dobór specyficznej, jednorodnej grupy (z wykluczeniem osób w ostrym kryzysie czy ze współwystępującymi zaburzeniami), precyzyjną manipulację i randomizowane grupy kontrolne (RCT). Badania w warunkach naturalnych (effectiveness) sprawdzają, jak metoda zachowuje się w realnej praktyce, gdzie pacjenci miewają zaburzenia współwystępujące, niższą motywację i kryzysy. Oba typy są komplementarne i równie ważne — nie „albo-albo". Idealny model nauki to koło: badania podstawowe → praktyka → nauka → praktyka (przykład: rozwój terapii PTSD od badań nad warunkowaniem i wygaszaniem po gabinet i z powrotem). ACT podano jako przykład podejścia, które zaczynało od małych badań pilotażowych (m.in. badań akceptowalności).

Werdykt Dodo i czynniki wspólne

Nawiązano do „werdyktu Dodo" (z Alicji w Krainie Czarów): „wszyscy wygrali i każdy dostaje nagrodę", czyli tezy, że wszystkie podejścia terapeutyczne są równie skuteczne. Słynna metaanaliza z 1997 roku pokazała zbliżoną skuteczność różnych nurtów. Teza ta jest jednak częściowo prawdziwa, nie w 100% — w konkretnych zaburzeniach pewne metody działają lepiej niż inne, dlatego istnieją rekomendacje. Zamiast pytać, który nurt jest „lepszy", należy patrzeć na mechanizmy: co chcemy uzyskać i czym (np. aktywizacja behawioralna w depresji). Duże znaczenie mają czynniki wspólne: relacja terapeutyczna (absolutnie podstawowa we wszystkich formach pomocy), pozytywne oczekiwania pacjenta (efekt placebo działa nawet przy lekach), efekt Hawthorne'a (sama świadomość bycia obserwowanym poprawia funkcjonowanie) oraz poczucie podobieństwa (szczególnie w terapii grupowej). Przymierze terapeutyczne obejmuje trzy składowe: więź emocjonalną, wspólny cel oraz uzgodnione zadania.

Psychoterapia, poradnictwo, interwencja kryzysowa i coaching

Tradycyjny podział: psychoterapia dla osób z zaburzeniami psychicznymi, poradnictwo dla osób zdrowych. Podział ten jest jednak sztuczny — sam koncept zdrowia psychicznego jest dyskusyjny, a granica bywa płynna (np. gdy w wywiadzie okazuje się, że problem jest poważniejszy niż zakładano). Kryteria różnicujące: głębokość (psychoterapia dąży do reorganizacji osobowości i pracy z mechanizmami obronnymi; poradnictwo skupia się na konkretnym problemie) oraz charakter (poradnictwo bywa krótkoterminowe). Omówiono opisy przypadków z podręcznika; wykładowczyni nie zgadza się z zakwalifikowaniem przypadku pana Wojtka (utrata partnerki sprzed pół roku, objawy przypominające PTSD, unikanie) jako interwencji kryzysowej — interwencja dotyczy sytuacji nagłej i natychmiastowej, a tu pasuje raczej psychoterapia. Poradnictwo psychologiczne opiera się na filarach: model biopsychospołeczny, psychologia stresu (Lazarus, radzenie sobie, relaksacja) i psychologia pozytywna (budowanie zasobów, sprężystości, wzrostu). Zachęcano do pracy pod superwizją.

Spór realizm–antyrealizm i etykiety diagnostyczne

Diagnoza jest absolutną podstawą — musimy rozumieć problem, objawy i czynniki przyczynowe oraz podtrzymujące, a także umieć krytycznie ocenić, czy dana metoda jest „ściemą", czy ma sens naukowy (nie wystarczy patrzeć na istotność, ważne są też wielkości efektów). W sporze realizm–antyrealizm wykładowczyni deklaruje bliskość antyrealizmowi: teoria jest podstawą i obowiązuje, ale nie jest jedynym czynnikiem relacji z drugim człowiekiem; wobec etykiet diagnostycznych trzeba być ostrożnym, bo kategorie się zmieniają, a etykieta może uruchamiać samospełniającą się przepowiednię (np. dopasowanie zachowania do diagnozy ADHD).

Główne nurty psychoterapii

Podkreślono, że terapia psychodynamiczna nie jest psychoanalizą — jest bardziej aktywna, służy m.in. wyrównywaniu deficytów. Wskazano dwa modele psychodynamiczne: model konfliktu (interpretacja, konfrontacja przy konfliktach między częściami self) i model deficytu (praca z niezaspokojonymi potrzebami, strategie empatyczne, afirmacyjne, dodawanie znaczenia). W obu kluczowe jest przymierze i relacja terapeutyczna jako czynnik korekcyjny. Mechanizm przeniesienia działa „tu i teraz" w relacji z terapeutą — powtarzalne schematy z przeszłości ujawniają się w teraźniejszości. Wspomniano też terapię egzystencjalną, interpersonalną (12–20 sesji, skupiona na relacjach) oraz systemową (przede wszystkim terapia par i rodzin, choć systemy bywają szersze). Omówiono setting (kto i kiedy płaci, gdzie i kiedy spotkania, kontrakt) — jego ścisłość zależy od przypadku; część osób potrzebuje sztywnych ram, z innymi można pracować poza gabinetem (park, kawiarnia, ćwiczenie umiejętności społecznych).

Trzy fale terapii poznawczo-behawioralnej

Kluczowe pojęcia

Fiszki

Konspekt