Wykład 4b — Podejścia terapeutyczne, integracja, interwencja kryzysowa i trauma

Przedmiot: Psychologia kliniczna i zdrowia

Streszczenie

Wykład jest praktycznym przeglądem sposobów prowadzenia oddziaływań psychologicznych. Prowadząca podkreśla, że nie istnieje jeden uniwersalny model — podobnie jak w psychoterapii „każdy robi to inaczej". Treść układa się w kilka bloków tematycznych: sposoby organizowania terapii (protokoły, konceptualizacja, procesy), terapia systemowa, integracja podejść, interwencja kryzysowa, problematyka traumy oraz pomiar skuteczności i model zmiany.

Sposoby prowadzenia terapii: protokoły, konceptualizacja, procesy

Współcześnie odchodzi się od sztywnego trzymania się protokołu na rzecz pracy opartej na konceptualizacji (formulation based) — zbiera się dużo informacji o osobie (m.in. z dzieciństwa), szuka się przekonań kluczowych i czynników indywidualnych, a techniki dobiera się adekwatnie do celu, do którego się zmierza. Alternatywą jest praca na procesach — śledzenie tego, co dzieje się „przed–w trakcie–po", w emocjach, zachowaniu i fizjologii, i decydowanie np. o przeformułowaniu czy reinterpretacji w zależności od stanu pacjenta (np. dużego unikania). Praca na protokole jest łatwa dla osób początkujących (gotowa instrukcja), natomiast bardziej doświadczeni terapeuci częściej idą w stronę konceptualizacji i procesów. Protokół można też modyfikować — nie ma tu jednej słusznej drogi.

Prowadząca wspomina też podejścia humanistyczno-egzystencjalne (odwołanie do logoterapii i poszukiwania sensu — „nerwica noogenna" z braku sensu), zaznaczając, że nie mają one tak skonkretyzowanych technik jak np. terapia poznawczo-behawioralna, a egzystencjalizm mocno graniczy z filozofią.

Terapia systemowa

W ujęciu systemowym odchodzi się od myślenia linearnego (przyczyna → skutek) na rzecz cyrkularności. Kluczowe pytanie brzmi nie „dlaczego ta osoba ma objaw", lecz jaką funkcję pełni objaw w systemie. Objaw jednego członka rodziny może utrzymywać system w równowadze (np. dziecko zaczyna produkować objawy depresyjne, gdy rodzina zaczyna się rozpadać — i objaw „spaja" rodzinę). Praca z dziećmi bez pracy z rodzicami/systemem jest dla prowadzącej niedopuszczalna. Omówiono techniki: stawianie hipotez (m.in. prowokacyjnych — by zobaczyć, co zrobią w systemie), pytania cyrkularne (z różnych perspektyw, np. „co robi matka, gdy…", pytania hipotetyczne „gdyby rodzice się nie kłócili, czym byście się zajmowali"), eksternalizację objawu (oddzielenie osoby od objawu). Bardzo ważna jest neutralność terapeuty i unikanie uwikłania (np. brania strony jednego z partnerów w terapii par); pomaga praca w parze terapeutów. Prowadząca dzieli się krytyczną obserwacją: terapia systemowa opiera się na konstrukcjonizmie (język wytwarza rzeczywistość), ale w polskiej praktyce superwizje często sprowadzały się do analizy nieświadomych konfliktów, „trupów w szafie" i traum transgeneracyjnych, a terapeuta przyjmował rolę eksperta zamiast deklarowanej neutralności.

Integracja i eklektyzm

Wyróżniono kilka form łączenia podejść: - Integracja teoretyczna — łączenie dwóch różnych teorii (np. psychoanalizy i behawioryzmu) i opisywanie tych samych zjawisk innym językiem (klasyczny przykład: Dollard i Miller). - Eklektyzm techniczny — łączenie nie teorii, lecz samych technik, bez większej refleksji teoretycznej (np. terapia multimodalna Lazarusa oparta na podstawowych procesach: poznanie, emocje, fizjologia itd.). - Asymilacja — pracujemy głównie w jednym podejściu, włączając pojedyncze elementy z innej szkoły. - Integracja oparta na wspólnych czynnikach — czynniki niespecyficzne (zwłaszcza relacja terapeutyczna) wyjaśniają największą część wariancji skuteczności.

Wyraźnie negatywnie oceniono eklektyzm teoretyczny — chaotyczne mieszanie podejść bez wyszkolenia w żadnym z nich („troszkę z tego, troszkę z tamtego"); prowadząca określa to jako „błądy psychologiczne". Świadomy wybór technik przez osobę wyszkoloną w danym nurcie to coś zupełnie innego. Przykład integracji teoretycznej: nieprzystosowawcza, nadmiernie zgeneralizowana reakcja z dzieciństwa, która kiedyś była adaptacyjna (np. chowanie się, wycofywanie), a dziś już nie służy — opis ten pasuje zarówno do języka psychoanalizy, jak i behawioryzmu. Często łączy się też techniki w kryzysie: gdy w trakcie procesu psychodynamicznego pojawia się duży kryzys (np. śmierć bliskiej osoby, także zwierzęcia), nie da się prowadzić głębokiego wglądu i sięga się po techniki wzmacniające, oparte na zasobach.

Formy pomocy i interwencja kryzysowa

Formy pomocy psychologicznej obejmują m.in. psychoterapię, pomoc psychologiczną, coaching i interwencję kryzysową. Interwencja kryzysowa różni się zasadniczo od psychoterapii: jest krótkoterminowa, skoncentrowana na „tu i teraz" i na mocnych stronach, dyrektywna (czasem robimy coś za osobę, jeśli nie ma ona zasobów — dzwonimy do bliskich itd.), może odbywać się poza gabinetem (kontakt z rodziną, szkołą, kuratorem). Nie wymaga bycia psychologiem, choć profesjonalna pomoc powinna należeć do psychologów. Pierwszym i najważniejszym krokiem jest ocena bezpieczeństwa i ocena ryzyka samobójstwa, którego nie da się precyzyjnie zmierzyć — trzeba je monitorować. Ważne sygnały: u mężczyzn z depresją ryzyko samobójstwa jest wyższe niż u kobiet; w fazie wychodzenia z depresji (poprawa) ryzyko bywa większe niż w jej szczycie, bo wraca energia do działania. Myśli rezygnacyjne ma większość ludzi i same w sobie nie są wskazaniem do oddziału. Należy też zadbać o siebie i pamiętać o granicach odpowiedzialności (po śmierci pacjenta często szuka się winnych). Podkreślono obowiązek zgłaszania krzywdzenia dziecka. Cel interwencji to nie „im więcej, tym lepiej" — większość osób wychodzi z kryzysu samodzielnie, a zbyt wczesne działanie odbiera im możliwość samodzielnego poradzenia sobie.

W kontekście stresu omówiono zaburzenia: PTSD, złożone PTSD oraz zaburzenia adaptacyjne. W ICD-11 z kategorii usunięto ostrą reakcję na stres (jako normalną reakcję adaptacyjną), zawężono kryteria PTSD do trzech (unikanie, ponowne przeżywanie/doświadczanie oraz poczucie aktualnego zagrożenia) i dodano zaburzenie przedłużającej się żałoby (próg ok. pół roku).

Trauma

Prowadząca ostrzega przed nadużywaniem i nadmiernym rozszerzaniem pojęcia traumy. Trzeba odróżniać wydarzenia potencjalnie traumatyczne od traumatycznych — nie każde trudne wydarzenie prowadzi do traumy, a wydarzenia potencjalnie traumatyczne są powszechne i normalne w życiu. Zmiana z DSM-IV na DSM-5 rozszerzyła definicję wydarzenia: wcześniej wymagane było konkretne, zagrażające życiu zdarzenie, a obecnie kwalifikuje się także bycie świadkiem czy uczestnikiem. Sama subiektywna ocena nie wystarcza do rozpoznania PTSD — muszą wystąpić konkretne objawy. Czynniki rozwoju zaburzeń posttraumatycznych obejmują m.in. sugestię (nadmierne „etykietowanie" traumą może szkodzić). Istnieje też zjawisko potraumatycznego wzrostu (zmiana filozofii życiowej, duchowości, relacji), ale i tu trzeba ostrożności, by nie obciążać osoby oczekiwaniem wzrostu.

Model zmiany i pomiar skuteczności

Omówiono transteoretyczny model zmiany Prochaski: faza przedrefleksyjna (brak świadomości problemu), faza refleksji (dostrzeżenie — łatwo w niej „utknąć"), przygotowanie/decyzja, działanie i podtrzymanie. Nawrót jest normalną częścią cyklu — zwykle przechodzimy przez „koło" kilkukrotnie, zanim zmiana się utrwali. Na koniec podkreślono, że różne nurty mają zbliżoną skuteczność, lecz dla pewnych specyficznych zaburzeń pewne metody są lepsze. Skuteczność można mierzyć w różnych momentach (tuż po terapii, po 3 i 6 miesiącach) i na różne sposoby — ważne, by patrzeć nie tylko na subiektywne zadowolenie pacjenta, ale na realne zmiany w jego życiu (zwłaszcza przy zaburzeniach neurorozwojowych subiektywny wzrost może maskować rzeczywiste wycofywanie się z życia). Wspomniano analizę sieciową objawów oraz model praktyki opartej na dowodach jako połączenia trzech elementów: technik opartych na dowodach, umiejętności interpersonalnych terapeuty oraz wartości i celów pacjenta. Czas trwania sesji (50 minut) ma charakter pragmatyczny, a nie wynikający z badań.

Kluczowe pojęcia

Fiszki

Konspekt