Wykład 5a — Zachowanie a zdrowie: promocja zdrowia i prewencja

Przedmiot: Psychologia kliniczna i zdrowia

Streszczenie

Wykład dotyczy psychologicznych podstaw działań na rzecz zdrowia: promocji zdrowia i prewencji. Większość treści pochodzi z podręcznika, uzupełniona o nowsze metaanalizy i praktyczne przykłady.

Uzupełnienia z poprzedniego wykładu (PTSD, debriefing)

Na wstępie prowadząca odpowiada na pytania z poprzednich zajęć. W kwestii PTSD wskazuje na zmieniającą się rolę subiektywności kryteriów: w DSM-III kryterium stresora było bardzo obiektywne (wojna, kataklizm), w DSM-IV wprowadzono dużą dozę subiektywności (sposób przeżywania, silne emocje, „horror"), po czym kryteria z powrotem się zawęziły do specyficznych wydarzeń. W ICD-11 pojawił się natomiast CPTSD (złożone PTSD), którego nie ma w DSM-5; obejmuje on także mniejsze, niekoniecznie obiektywne wydarzenia, koncentruje się na trzech obszarach (ponowne przeżywanie, unikanie, poczucie zagrożenia) i jest elastyczny co do czasu (brak wymogu minimum miesiąca obecnego w DSM-5).

W kwestii debriefingu prowadząca podkreśla, że choć nadal funkcjonuje on w podręcznikach, jest już od pewnego czasu niezalecany, a wręcz odradzany przez WHO i NICE — metaanalizy pokazują, że bywa nieskuteczny, a nawet szkodliwy (może nasilać objawy traumy). Należy odróżnić debriefing dla uczestników trudnych wydarzeń od debriefingu dla specjalistów (psychoterapeutów, interwentów kryzysowych), którzy są trenowani w radzeniu sobie z emocjami — wobec tej drugiej grupy temat pozostaje otwarty badawczo. Osobno sytuują się grupy pomocowe (strażacy, policjanci) bez przygotowania psychologicznego.

Poziomy oddziaływań i znaczenie teorii

Działania prozdrowotne mogą obejmować kampanie, plakaty, ulotki, aplikacje, programy zachęcające do badań profilaktycznych, ale też pracę gabinetową z pacjentem. Funkcjonują na trzech poziomach: makro (polityka zdrowotna, struktury samorządowe, ministerstwa, ekspertyzy), mezo (środowiska lokalne, sieci szkół, współpraca z liderami opinii) oraz indywidualnym (bezpośrednia praca z klientem). Prowadząca podkreśla, że nie ma dobrej praktyki bez teorii — każda omawiana teoria ma sens praktyczny.

Punktem wyjścia dla „boomu" na promocję zdrowia jest raport Lalonde'a, który pokazał, że znaczna część zdrowia i choroby zależy od stylu życia (palenie, alkohol, aktywność fizyczna, dieta). Problemem jest jednak słaba ewidencyjność programów: badania (m.in. analiza programów profilaktyki otyłości w Polsce) pokazały, że wykorzystuje się zaledwie ok. 40% technik opisanych w literaturze psychologicznej, a programy często nie są ewaluowane. W szkołach programy profilaktyczne bywają powielane „dla papierka".

Definicja promocji zdrowia i model socjoekologiczny

Zgodnie z Kartą Ottawską (1986) promocja zdrowia to proces umożliwiający każdemu człowiekowi zwiększenie oddziaływania na własne zdrowie (jego poprawę i utrzymanie). Definicja kładzie nacisk na rozwój i zdrowie oraz na aspekt socjoekologiczny. Wykład wraca tu do modelu socjoekologicznego (zapowiadanego na pierwszym wykładzie obok modelu medycznego i biopsychospołecznego): w odróżnieniu od biopsychospołecznego, skupionego na jednostce, model socjoekologiczny patrzy szerzej — na funkcjonowanie człowieka w całym systemie. Ilustruje to mandala zdrowia (z podręcznika): w centrum jest człowiek, wokół niego kręgi rodzinne, społeczność, styl życia, środowisko pracy, system ochrony zdrowia, a dalej biosfera, kultura i polityka państwowa.

Promocja zdrowia to podnoszenie jakości życia, nie tylko brak choroby — wykorzystuje psychologię pozytywną (dobrostan subiektywny, pozytywne emocje, wdzięczność, optymizm), z zastrzeżeniem, by nie popaść w „cukierkowaty", wypaczony optymizm.

Promocja a prewencja oraz poziomy prewencji

Promocja (rozwój zasobów, poprawa jakości życia, potęgowanie zdrowia, kierowana do całej populacji) różni się od prewencji (zmniejszanie czynników ryzyka, przeciwdziałanie chorobie, kierowana do grup ryzyka lub konkretnych ryzyk). Skrótowo: „prewencja smutno, promocja wesoło".

Trzy poziomy prewencji (model Kaplana): - Prewencja pierwotna — działanie zanim wystąpi problem; bardzo szeroka, najbliższa promocji, obniża prawdopodobieństwo zaburzeń w populacji. - Prewencja wtórna — przy pierwszych sygnałach zaburzeń lub w konkretnych grupach ryzyka (np. dzieci rodziców z otyłością, osoby z mutacjami genetycznymi, mieszkańcy zanieczyszczonych dzielnic). Także np. kampania dla palaczy jest już wtórna, bo celuje w specyficzną grupę. - Prewencja trzeciego stopnia (trzeciorzędowa) — zatrzymywanie negatywnych skutków choroby, oddziaływania bliskie terapeutycznym i rehabilitacji.

Trzy ujęcia zachowań zdrowotnych

Przykłady wierzeń potocznych: „wapno na alergię" (wapń na alergię nie działa), „przeziębienie od przeciągów", zakaz wychodzenia z mokrą głową, tradycje kulinarne. Prowadząca koryguje slajd: samo picie wapna z wiarą, że działa, to ujęcie celowościowe; dopiero gdy w kampanii uwzględniamy to przekonanie, wiedząc że jest nieprawdziwe, mamy ujęcie celowościowo-funkcjonalne.

Nawyki, styl życia i autokreacja

Nawyki kształtują się latami w kulturze i środowisku — praca z samą jednostką bez uwzględnienia czynników społecznych (dostęp do wody, system rodzinny) mija się z celem (nawiązanie do modelu socjoekologicznego). Istnieją też czynności okazjonalne, wprowadzane intencjonalnie przy okazji zmian życiowych (narodziny dziecka, szkoła rodzenia, załamanie zdrowia, kryzys, „olśnienie"). W psychologicznym rozumieniu stylu życia (odróżnianym od perspektywy medycznej — zbiór nawyków, i socjologicznej — klasa, kultura) człowiek nie jest zbiorem przypadkowych nawyków, lecz zdolny do autokreacji — aktywnego kształtowania siebie. Rodzi to dylematy psychologa: granicę autentyczności w autokreacji oraz pytanie, na ile psycholog może narzucać komuś styl życia i nawyki (ryzyko wypaczonej psychologii pozytywnej ignorującej cierpienie i nierówne możliwości ludzi).

Intervention mapping i odejście od „pedagogiki strachu"

Nowoczesne planowanie interwencji opiera się na intervention mapping — iteracyjnym (nie liniowym) procesie, w którym można cofać się między krokami. Ważnym uzupełnieniem jest odejście od „pedagogiki strachu": straszenie generalnie szkodzi, ale nowsze badania pokazują, że sprawa jest zniuansowana — nie chodzi o całkowitą rezygnację ze straszenia na rzecz wyłącznie interwencji pozytywnych. To „klucz całych dzisiejszych zajęć".

Sześć kroków intervention mapping: 1. Zrozumienie problemu — włączenie ekspertów i społeczności (eksperci przez doświadczenie), diagnoza problemu, identyfikacja grup ryzyka i determinant (czynników „pod spodem góry lodowej") oraz barier indywidualnych i środowiskowych. Przykład: interwencja dla kobiet po raku piersi we Francji, gdzie zidentyfikowano bariery powrotu do pracy. 2. Określenie, co się musi zmienić — rozbicie celów na drobne kroki (analogia do terapii behawioralnej). Przykład: program karmienia piersią u dzieci narażonych na astmę, gdzie włączono partnerów. 3. Projektowanie z uwzględnieniem teorii — budowanie zachowań na konkretnych teoriach (np. modelowanie, identyfikacja/utożsamianie się z modelem — istotne, by model nie był zbyt odległy statusem czy sylwetką). Przykład: kampania przesiewowa raka jelita grubego w Portoryko z „rozrywką edukacyjną" i spersonalizowanymi wiadomościami. 4. Testowanie (pilotaż) — sprawdzenie, czy odbiorcy rozumieją przekaz, czy ich nie obraża, czy słownictwo nie jest przestarzałe lub pejoratywne. 5. Plan wdrożenia — przekonanie decydentów (politycy, dziennikarze, dyrektorzy szkół), korzystanie z pośredników mających zaufanie społeczności (osoby z uniwersytetu często nie budzą zaufania; relacja ze środowiskiem budowana latami). 6. Ewaluacja — diagnostyka potrzeb na początku i diagnostyka skuteczności na końcu; wskaźniki (np. liczba L4, liczba badań, odsetek wykrytych nowotworów) trzeba zaplanować jeszcze przed rozpoczęciem interwencji, a nie „z doskoku" na końcu.

Kluczowe pojęcia

Fiszki

Konspekt