Wykład 6a — Diagnoza dzieci i dorosłych, ICF, zaburzenia czynnościowe

Przedmiot: Psychologia kliniczna i zdrowia

Streszczenie

Specyfika diagnozy u dzieci a u dorosłych

W pracy z dziećmi nie patrzymy wyłącznie na to, czy dziecko ma zaburzenie, lecz przede wszystkim na to, jak się adaptuje do kolejnych etapów życia (gotowość szkolna, żłobek, przedszkole, rozłąka z opiekunem). Gdy adaptacja nie przebiega dobrze, szukamy przyczyn: temperamentu, sytuacji rodzinnej, wrażliwości i reaktywności dziecka. Diagnoza dziecka jest paradoksalnie prostsza niż dorosłego: mamy dostęp do rodziców, możemy obserwować reakcje, a dziecko nie zdążyło jeszcze zbudować rozbudowanych przekonań na temat własnego zaburzenia. U dorosłego nakłada się wiele czynników (temperament, ukształtowana osobowość, trudne zdarzenia z całego życia, historia kontaktu z diagnozą, gotowe przekonania), których nie da się już cofnąć — diagnostyka jest znacznie trudniejsza.

Czym jest diagnoza i jej dwa rodzaje

Diagnoza to określenie, czy dane zachowanie jest normatywne czy nienormatywne, jak osoba dostosowuje się do środowiska, jak jest przez nie postrzegana, jak się z tym czuje oraz jakie są tego konsekwencje. Współcześnie odchodzi się od myślenia w kategoriach „patologia–norma" na rzecz spektrum cech i zachowań mogących powodować trudności. Wyróżniamy dwa typy: diagnozę nozologiczną (klasyfikacyjną, opartą o kryteria ICD/DSM, stawianą przez lekarza — orzeka, czy ktoś spełnia kryteria zaburzenia) oraz diagnozę funkcjonalną (psychologiczną, obszarową — opisuje, jak osoba funkcjonuje w danym środowisku i w których obszarach ma trudności). Sama etykieta nozologiczna („depresja", „ADHD") niewiele mówi, bo nie ma dwóch identycznych osób z tym samym rozpoznaniem — bywa wskazówką, ale i pułapką.

Funkcje diagnozy nozologicznej

Mimo ograniczeń diagnoza nozologiczna jest często niezbędna: warunkuje dostęp do wsparcia (orzeczenia, dostosowania w szkole — szczególnie kluczowe u dzieci), pełni funkcję tożsamościową (możliwość identyfikacji z grupą, znalezienia osób z podobnym doświadczeniem) oraz otwiera drogę do leczenia (np. szybsze włączenie farmakologii przy nasileniu problemów, bez przechodzenia całego procesu od nowa). U dorosłych dochodzi psychologiczne znaczenie samego nazwania trudności, których osoba doświadczała przez całe życie.

Ostrożność wobec diagnozy i języka

Diagnozy psychiatryczne i neurorozwojowe to konstrukty oparte na badaniach prowadzonych na uśrednionych, często skrajnie dobranych próbach — nie na pojedynczych osobach. Nie istnieją narzędzia (badanie krwi, skaner), które ze stuprocentową pewnością potwierdzą np. ADHD; dlatego komunikat o diagnozie powinien być „kwantowy", nieabsolutny. Wiele stanów (np. skutki traumy) daje obraz łudząco podobny do ADHD — bez dokładnego wywiadu trudno je różnicować. Osoba, której powie się „masz na 100% to zaburzenie", buduje wokół tego narrację i może działać zgodnie z etykietą. Sam wynik testu nigdy nic nie mówi w oderwaniu od kontekstu — najpierw pojawia się trudność, potem hipoteza, dobór narzędzi i interpretacja całości.

Klasyfikacja ICF

ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) to uniwersalny, międzynarodowy język opisu funkcjonowania osób, stworzony przez WHO. W odróżnieniu od klasyfikacji nozologicznej kontekstualizuje — zwraca uwagę na to, jak człowiek może dalej funkcjonować, biorąc pod uwagę także kontekst społeczny. Klasyczny przykład: to samo złamanie palca inaczej ogranicza informatyka (mógłby pracować nieco wolniej), a inaczej pianistę-wirtuoza (musiałby się przekwalifikować). Kodowanie opiera się na czterech składnikach: struktury ciała (prefiks S), funkcje ciała (B), aktywność i uczestnictwo (D) oraz czynniki środowiskowe (E), po których następuje wartość numeryczna (im więcej cyfr, tym bardziej szczegółowy opis). Idea jest ceniona, ale w Polsce nie jest powszechnie stosowana.

Zaburzenia eksternalizacyjne i internalizacyjne

Eksternalizacyjne to te widoczne, przeszkadzające otoczeniu — dzieci z takimi zachowaniami najczęściej trafiają do diagnozy. Internalizacyjne (lęk, depresja) są mniej widoczne, bo „nie przeszkadzają" — dotyczą np. cichych, spokojnych dzieci. Bardziej z psychopatologią korelują objawy eksternalizacyjne. Mówimy też o atrybucjach eksternalizacyjnych („świat powinien się dostosować, oni źle robią") i internalizacyjnych („ja nie powinnam tak czuć, jestem złą osobą"); agresja internalizacyjna może być kierowana także do samego siebie — różnica polega na tym, że nie jest manifestowana.

Efekt względnego wieku w klasie

Metaanaliza (czterech kontynentów, wiele krajów; publikacje 2004 i nowsze, m.in. ok. 2015) pokazuje efekt względnego wieku: najmłodsze dzieci w klasie otrzymują o ok. 30% częściej diagnozę ADHD i są znacznie częściej leczone farmakologicznie niż starsi koledzy — tylko dlatego, że są mniej dojrzałe rozwojowo. Co istotne, efekt ten występuje w ocenach nauczycieli, a nie rodziców (rodzic ocenia jedno dziecko, nauczyciel porównuje całą klasę). To podkreśla, dlaczego psychologia rozwojowa jest niezbędna każdemu klinicyście. Narzędzia przesiewowe (np. Conners), traktowane bezkrytycznie i wybiórczo, sprzyjają potwierdzaniu wstępnej hipotezy zamiast jej weryfikacji.

Język i etykietowanie

Język ma znaczenie zarówno wobec dzieci, jak i dorosłych. Należy mówić, że „dziecko przejawia zachowania agresywne / trudne / związane z trudnością w adaptacji", a nie że „jest agresywne" — etykieta przykleja się do tożsamości („skoro jestem agresywny, to będę się tak zachowywał"). Język ewoluuje: terminy kiedyś oficjalne (np. „debil") z czasem nabierają obraźliwego zabarwienia i wychodzą z użycia; podobnie zmieniło się podejście do mówienia o autyzmie czy niepełnosprawności intelektualnej (zmiana nastąpiła szybko, w ciągu ok. dekady). Warto pytać samą osobę, jak chce być nazywana, pamiętając zarazem o ryzyku autoetykietowania — gdy zaburzenie staje się główną tożsamością („ADHD-owiec"), całe życie zaczyna być przez nie definiowane, a człowiek nie składa się z samej diagnozy.

Neuropsychologia

Aby zostać neuropsychologiem, ścieżką jest specjalizacja kliniczna, a następnie ukierunkowanie na neuropsychologię. Neuropsycholodzy pracują m.in. w szpitalach, na rehabilitacjach, przy operacjach. Podczas zabiegów neurochirurgicznych (pacjent bywa świadomy, w znieczuleniu miejscowym) neuropsycholog sprawdza, czy dany obszar mózgu nie został uszkodzony lub wyłączony — zadaje pytania i obserwuje wykonywanie zadań, by śledzić aktywność poszczególnych obszarów. Wykorzystuje się specyficzne testy neuropsychologiczne.

Psychosomatyka, somatopsychika i zaburzenia czynnościowe

Somatopsychika: choroba somatyczna (np. nowotwór) prowadzi do objawów lęku, depresji itd. — albo bezpośrednio biologicznie (gdy guz wpływa na funkcje mózgu), albo poprzez emocje związane ze stratą, bólem, zmianą roli życiowej, lękiem i niepewnością. Psychosomatyka: emocje prowadzą do objawów cielesnych. Powstaje błędne koło: osoba interpretuje ból jako przerzut, odczuwa lęk, lęk nasila objawy cielesne, co „potwierdza" obawy. Zaburzenia czynnościowe (np. drgawki, utrata mowy, konwulsje bez podłoża organicznego) to realne zaburzenia — nie symulacja ani oszukiwanie. Ich ekspresja jest kształtowana kulturowo i społecznie: narracje społeczne podtrzymują objawy (np. epidemie omdleń, „masowe" reakcje), a forma symptomu zależy od kultury (np. psychogeniczna ślepota w Kambodży zamiast PTSD). Przykłady „ataków akustycznych" na ambasadorów w Hawanie czy historyczna „histeria" u kobiet ilustrują model biopsychospołeczny. Działa to w obie strony — psychika potrafi wywołać realne objawy fizyczne. Wspomniano też strategię planowania emocjonalnego (emotional planning) jako sposób wychodzenia ze spirali narastającego lęku.

Kluczowe pojęcia

Fiszki

Konspekt